慢性乙型肝炎防治指南解读治疗部分

,慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分),2,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,2,1992,IFN被批准CHB治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:15211531.5Roche.Pegasys(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:6573.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EUSPC.Feb2007.,2,3,慢乙肝防治指南不断更新,3,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,APASL1,2009,EASL13,AASLD14,2010,中国指南8,中国指南15,1.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825841.2.LokAS50:227242.14.LokAS51:435,13,口服抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893,13,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,14,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,14,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS334:1422-7.,病人生存率,无并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得HBeAg清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,IFN治疗后取得HBeAg血清转换对临床结局的影响,欧洲研究,亚洲研究,Janssenetal.Lancet2005;Busteretal.Gastroenterology2008,Wongetal.Hepatology2010,PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久,IFN抗病毒疗效的预测因素,(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA8月,ChienR-N,etal.Hepatology2003;38:1267-1273.,对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBVDNA检测不到,ALT正常)平均随访44月,延长LAM巩固治疗时间可减少复发,31,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,HBeAg消失后巩固治疗12个月,累积复发率（%）,随访时间（年）,暴露于风险患者数,12个月,12个月,61,117,61,117,34,81,23,49,14,33,2,12,LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.,LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗