循证医学概述幻灯片PPT课件

.,1,循证医学概论,.,2,一、实例,病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:,食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？,.,3,2.文献检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血的发生率:4.4%/年首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors):肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）1.6kPa(12mmHg),.,4,(2)预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析:4项RCT:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P0.001),.,5,曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95CI)NNT首次出血0.36(0.260.50)4.1出血相关死亡0.20(0.110.39)6.7全病因死亡0.55(0.430.71)5.3受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究减少出血:OR0.54(0.390.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.571.06),.,6,3.文献结果评价,筛选中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生:,受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全的治疗，受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性,.,7,二、循证医学概念循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)概念:遵循证据的医学指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动,.,8,医疗中的问题,患者参与,最佳诊疗效果,科学,决策,最佳研究证据,临床医生临床流行病学方法个人经验,.,9,无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的更高阶段临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性,1.研究证据第一要素，核心,.,10,科学证据,临床流行病学,循证医学,经验型临床医学,科学型临床医学,其他学科,循证医学入门临床科研方法与实例评价,.,11,实践循证医学的医生必备两条:掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当重要为什么？,2.临床医生及其经验,第二要素，关键,第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能每一项每一点均进行科学试验,.,12,循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001,(1)目前经SR(1a)证明有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)证明有效干扰素与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药物治疗,.,13,(3)证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5年后运动并发症首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50%,但不表明长期预后有作用。采用激素治疗Bell面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差异实用内科学:5/53种病,.,14,第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进的，且有许多严格的实验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵,.,15,诊治的对象作出诊疗决策所需信息的来源诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战法律,3病人情况和要求,第三要素，基础,.,16,病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果,.,17,医疗中的问题,最佳诊疗效果,科学,决策,最佳研究证据,临床医生(复杂的人)临床流行病学方法个人经验,患者(复杂的人)参与,三者最妙的结合技术和艺术(JAMA),.,18,三、产生的背景临床流行病学（clinicalepidemiology）的日益发展80年代初期，国际著名的内科学家Sackett:临床流行病学系和内科系:循证医学培训班1992年:JAMA等杂志:“循证医学”系列文献美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志编汇（JournalClub），即ACPJC1992年英国成立Cochrane中心:RCT，进行系统评价,.,19,1995年Sackett建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专著,循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)1999年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年二期，应用于临床医疗实践1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心2001.2开通Cochrane用户网(consumernetwork),.,20,EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)的副标题:医学实践培训的新方法2002.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。美国著名神经病学专家CaplanLR(2001):20世纪最后25年，医学4方面重要进展之一:“处理和治疗试验成为焦点”,.,21,CEBeginnings1960s:DavidSackett,1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity,.,22,.,23,ArchieCochrane(1909-1988),Cochranecollaboration,英国流行病学家,临床流行病学家和内科医生1972年指出:“大多数对于治疗方面的决策是从质量差别很大的一大堆研究结果中随意或根据专家意见选择，有时由于研究的缺陷选择的是完全错误的研究结果。”,.,24,主要论点thathealthservicesshouldbeevaluatedonthebasisofscientificevidenceratherthanonclinicalimpression,anecdotalexperience,expertopinionortradition医疗卫生服务的评价应建立在科学证据的基础上,而非临床印象、另散经验、专家意见或传统方法,“效力和效果”,1972年,.,25,1.对疾病的诊治必须依据科学证据：治疗：RCT心肌梗死患者：室性心律失常猝死：抗心律失常药物随机对照试验：抑制室性心律失常，增加病死率知识爆炸、随时更新：内科医师：每天阅读19篇文章:掌握新证据全世界：每年：约4万种医学杂志200万篇生物医学文章,四、学习循证医学的必要性,.,26,五、循证医学的基本步骤,（一）提出临床问题(二)查寻科学的证据（三）证据的严格评价(四)应用证据指导临床决策,.,27,（一）提出临床问题,病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂,.,28,55岁,女性,绝经后，患高血压，很少运动，重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，希望进行联合激素替代治疗。但她75岁的母亲被诊为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫建议她不要进行激素替代治疗,因为有家族史，发生乳腺癌的危险性也会增加,实例,.,29,构建临床问题,思路(类型)问题研究方法预防(干预)激素替代治疗系统综述，临床指南比较长期与短期治疗RCT结局预防心脏病和股骨骨折队列研究收益比较乳癌发生与心脏病、骨折预防决策分析,.,30,证据分类类别证据来源I.从多个RCT通过meta分析获得;或把握度很高的RCTII.至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的RCTIII.来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究，配对的病例对照研究(半试验性)IV.来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析V.来自病例报告和临床实例,(二)查寻科学的证据,.,31,1.原始研究：MEDLINE2.二次研究：（1）美国内科医师学会杂志编汇(ACPJC)与循证医学“循证医学”:ACP杂志的姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办:ACP的摘要,内、外、妇、儿、精神科等，有软盘、光盘和Internet发表,证据的来源,.,32,（2）系统综述（systematicreview,SR）系统、全面地收集全世界的临床研究报告，采用临床流行病学评价原则筛选后，进行定量综合分析,得出可靠结论,并及时更新Cochrane协作网（CochraneCollaboration）、Cochrane图书馆,.,33,美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：AmericancollegeofphysicianJourmalclub，ACPJCOD(ACPJConDisk)二次出版物，临床流行病学家：50种权威临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章的2%,.,34,一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度的情况下减少医疗服务量（随机对照试验）（JAMA）高危高血压患者应用多沙唑嗪（doxazosin）较氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（随机对照试验）（JAMA）心衰病人应用氯沙坦（losartan）较开普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（双盲随机对照试验）（Lancet）胺碘酮（amiodarone）较索他洛尔（sotalol）或普罗帕酮（propafenone）预防首次房颤的作用更好（随机对照试验）(NEnglJMed)生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（双盲随机对照试验）（NEnglJMed）阿司匹林对无血管事件的个体能降低心肌梗死的危险（系统综述）（ArchNeurol）,美国内科医师学会杂志（ACPJC）2000年133卷3期治疗学,.,35,应用安克洛酶（ancrod）的急性缺血性卒中在3个月内保持良好功能状态的比例较安慰对照高（三盲安慰剂随机对照试验）（JAMA）气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无更好的效果（盲法随机对照试验）（NEnglJMed）侵袭性诊断可降低呼吸机相关性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（AnnInternMed）结核菌素试验阳性艾滋病患者应用2个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随机对照试验）（JAMA）抗分枝杆菌治疗节段性回肠炎（Crohn病）不能提高其缓解率（Meta分析）（AmJGastroenterol）应用简便方法能预防导管相关性感染（catheter-relatedinfection）(系统综述)（AnnInternMed）,.,36,青霉素1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶-磺胺类药物加青蒿酯（artesunate）治疗可提高疗效（三盲随机安慰剂对照试验）（Lancet）母乳喂养可增加母-婴传播HIV-1的危险性（盲法随机对照试验）（JAMA）纤维支气管镜检前行CT检查可提高支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊断的准确度（accuracy）（盲法随机对照试验）（Thorax）噻托溴铵（tiotropium）治疗慢性阻塞性肺疾病较异丙托溴铵（ipratropium）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（Thorax）肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改善影像学结局（系统综述）（CochraneDatabaseSystRev）,.,37,肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试验）（BMJ）简要的初级保健干预对增加体能有一定效果（系统综述）（JFamPract）发作型头痛应用异搏定可减少发作次数和止痛药的使用（三盲随机安慰剂对照试验）（BMJ）绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞和深静脉血栓症的危险性（三盲随机安慰剂对照试验）（AnnInternMed）“distanthealing”对改善病人结局经常有效（系统综述）（AnnInternMed）,.,38,前列腺根除术后骨盆底训练（pelvicfloorre-education,PFR）减轻尿失禁（双盲随机对照试验）（Lancet）美沙酮维持治疗较社会心理强化戒毒对解除鸦片依赖更有效（随机对照试验）（JAMA）药物干预较非药物干预治疗多动症（ADHD）更有效（系统综述）（EvidRepTechnolAssess）II型糖尿病二甲双胍和罗西格列酮（rosiglitazone）联合疗法的降糖效果较单用二甲双胍更好（双盲随机安慰对照试验）（JAMA）,.,39,诊断,神经病理性感觉症状不能准确地诊断II型糖尿病患者合并多发神经炎（盲法比较临床试验）（DiabetMed）巴氏染色和湿封涂片诊断阴道滴虫病的敏感度低但特异性高（Meta分析）（AmJMed）开业医生的综合检查可评价左心室收缩功能障碍（LVSD）的危险性（横断面研究）（BMJ）临床检查不能准确诊断新生儿黄疸（盲法比较试验）（ArchPediatrAdolescMed）,.,40,预后,糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的应激性高血糖增加死亡危险性（系统综述）（Lancet）首次或再次深静脉血栓形成后的静脉血栓栓塞再发率高（队列研究）（ArchInterMed）,病因学,乳房硅酮植入片未增加结缔组织疾病危险性（Meta分析）（NEnglJMed）许多医疗事件或操作的医院死亡率在大医院较小医院低（系统综述）（JAMA）,.,41,经济学无并发症心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排无明显经济效益（系统综述）（JAMA）鉴别诊断简明的诊断策略可提高急诊医生对昏厥病人的诊断效率（队列研究）（EurHeartJ）,.,42,(三)证据的严格评价科学性评价临床意义的评价,.,43,科学性评价,科学性即真实性。评价科学性，应该对文献的研究设计、实施过程、总结分析进行逐一检查，视其是否符合临床流行病学的原理与方法。,.,44,病例摘要56岁，HC，女性，因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖症，无糖尿合并症。葡萄糖氧化酶试验：尿糖+；食后2小时血糖定量为280mg/dl。尿酮反复阴性。医嘱患者节食减肥。最初减重10磅后，体重持续不变，尿糖持续上升。患者希望不再打针，改成服药。问题：患者要求口服降血糖剂替换胰岛素注射剂是否合理？,.,45,1979年版的希氏内科学:“对于中年的体重过重的糖尿病患者,减肥为一理想的方法,但效果几乎总是不好的,因此,对于这类病人以及对于那些体重不过重的成年糖尿病病人,如果血糖持续偏高,应再加上口服降血糖剂,在六十年代,由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿病研究协作规划(UGDP)证明:中年糖尿病患者,若以固定剂量的磺酰、甲磺丁脲（D860）治疗,虽有一定意义,但突然死亡增加许多对糖尿病有丰富经验的学者对UGDP研究的意义尚有疑问并继续使用D860”(1980年版哈里逊“内科学原理”),.,46,经普查经糖尿病诊断经专项检验计划查得从开业医师转诊来(有12所医院参加),823例病人被选为观察对象1)成年型者2)无酮病者3)非胰岛素依赖者4)期望寿命尚大于五年者,PLBO(饮食加惰性药剂)205人,TOLB(饮食控制加D860)204人,ISTD(饮食控制加固定剂量胰岛素）210人,IVAR（饮食控制加不定剂量胰岛素）204人,.,47,.,48,UGDP各组死亡数死因分类观察心血管病总死亡原因数数%数%PLBO205104.92110.2TOLB2042612.73014.7ISTD210136.2209.5IVAR204125.9188.8P0.0050.17,.,49,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择,.,50,不符合糖尿病定义的患者剔除前后PTISIV分组时总人数205204210204死亡数21302018%8.8不符合人数10191713死亡数1000符合糖尿病定义的人数195185193191死亡数20302018%10.3P=0.05,.,51,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择,.,52,始终遵循原规定治疗方案患者中心血管病死亡数(%)PTISIV按原规定人血管病死亡数522113%3.5,按实际治疗分析（analysisbytreatmentadministered），又称效力分析（efficacyanalysis）或按方案分析（per-protocolanalysis,PP）。即对始终遵循设计方案的对象进行分析，剔除未坚持的。既定治疗分析（intention-to-treatanalysis,ITT）即按设计方案的研究对象分组及其治疗措施对结果进行资料处理和分析，不论其中途退出或实际接受了何种治疗。,.,53,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择,.,54,.,55,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择,.,56,不同医院各组心血管病死亡率(%)PTISIV辛辛那提8.731.816.719.0美尼阿波里斯8.3威廉亚姆生4.313.68.712.5波士顿6.7纽约13.610.000,.,57,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1.不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2.使用固定剂量的D860或岛素同临床实际不符设计3.中断治疗或D860转组的死亡数归入原组测量4.为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5.大多数死亡发生在少数医院选择6.D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7.对照组低死亡率不真实选择,.,58,各组具有心血管病主要相关因素的百分比（%）,.,59,各组按本底危险因子素统计的心血管病死亡率(%)危险因子数PTISIV03.68.000106.001.35.3319.217.014.710.04+16.731.829.455.6,.,60,多因子Logistic危险性估计P值与T组心血管病期望死亡率心血管病PLBOTOLB死亡概率人数实死期望人数实死期望0.06644176.941127.1,.,61,对UGDP研究的批评意见意见内容偏性1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择,.,62,临床意义的评价,循证医学的目的:科学的证据应用于临床科学的证据:临床意义?,.,63,临床疗效,指标:直接指标：症状消退率（时间）、体征改善率（时间）治愈率、有效率、好转率、转阴率、转阳率病死率、事件发生率（eventrate,ER）、不良反应发生率试验组事件发生率（experimentaleventrate,EER）对照组事件发生率（controleventrate,CER）,.,64,绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER-EER|相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CEREER|)/CER=ARR/CER促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗的总例数（numberneededtotreat,NNT）NNT=1/ARR相对危险度relativerisk,RR(OR)：暴露组发病率是非暴露组发病率的倍数实验组事件发生率是对照组事件发生率的倍数RR=EER/CER,间接指标：,.,65,绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER-EER|试验组(干扰素治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,EER）:35%对照组(常规治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,CER）:20%绝对危险降低率ARR=|CER-EER|=|35%-20%|=15%,间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:,.,66,相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CEREER|)/CER=35%-20%/20%=75%=ARR/CER=15%/20%=75%=0.75促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗的总例数（numberneededtotreat,NNT）NNT=1/ARR=1/15%=7,间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:,.,67,相对危险度relativerisk,RR(OR)：暴露组发病率是非暴露组发病率的倍数实验组事件发生率是对照组事件发生率的倍数RR=EER/CER=35%/20%=1.75,间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:,.,68,ERARRRRRRR试验组EER=13%25%66%0.34(34%)对照组CER=38%,加强胰岛素疗法预防眼底视网膜病变效果,.,69,(四)应用证据指导临床决策,.,70,老年髋部骨折处理一例_循证病例报告(ParkerMJ,2000),、问题女性,82岁,2天前在家中摔倒,左髋部粗隆骨折收入创伤病房。患高血压,3年前曾发生1次心肌梗死,8年前腕关节骨折1次。健康状况中等。丈夫已故,独自住有看护的公寓。,.,71,用循证医学的方法:最佳治疗方案通过办公室的计算机,用4个小时获取证据。,.,72,MedlineCochraneLibrary,BestEvidence(光盘)英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心(www.nh2scrd.york.ac.uk)全美骨科医师协会(theAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons;)Omni(www.omni.ac.uk),、检索,.,73,.,74,.,75,英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心,.,76,全美骨科医师协会,.,77,旅行数据库(.ukPtripP),苏格兰院际指南网络(theScottishIntercollegiateGuiderlinesNetwork