w-3脂肪酸在肠内营养中的作用

调节体内物质代谢过程, 减少组织蛋白质分解。本移植中 心术后早期尝试使用富含 BCAA 的氨基酸配方 9, 并联合 使用谷氨酰胺, 非肿瘤病人使用重组人生长激素(GH) 。谷 氨酰胺在肝功能不全的病人中的应用已日益受到重视, 能 有效改善肠粘膜屏障, 减少菌群易位。近 1 年多我中心采 取肠内营养的同时附以谷氨酰胺。使用后大肠埃希杆菌、 阴沟肠杆菌等肠源性的革兰阴性杆菌感染率明显下降。近 年许多研究证实生长激素对创伤感染病人有促进蛋白质合 成的作用, 并能刺激肠道生长, 促进小肠营养物质的转运等 作用 5。现我中心对非肿瘤的移植病人术后 7 天内采取低 剂量 GH( 10U/d)和低热量 84kJ/( kg# d) 。现正做一多中 心的研究, 从转铁蛋白、 前白蛋白、 纤维连接蛋白、 IL2、 IL4、 IL6、 CD4、 CD8 和胰岛素生长因子- 1(IGF- 1)等多项指标 进行对比研究。 营养支持尤其是肠内营养作为肝移植围手术期的一个 重要环节已逐步被肝移植医生所重视, 并取得了一定的经 验, 但在以下几个方面还缺乏经验: (1) 肝脏肿瘤病人移植 术后营养支持。(2) 营养支持对移植术后免疫功能的影响 以及与移植肝排斥的关系。(3) 肝移植术后长期存活病人 的营养支持和与营养相关的并发症的预防。这些方面还需 要在临床工作中不断摸索和总结。 参 考 文 献 1 Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early supply of lactobaci- l lus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. T ransplantation, 2002, 74( 1) : 123 2 Stephenson GR, Moretti EW, M oalem HE, et al. Malnutrition in liver transplant patients. Transplantation, 2001, 72( 4) : 666 3 Hasse JM. 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Arch Surg , 1992, 127( 1) : 163 9 王新颖, 李宁, 顾军, 等. 富含支链氨基酸的氨基酸配方对胃肠 外科手术创伤患者的营养支持疗效. 中华胃肠外科杂志, 2001, 4(2) : 94 ( 2002- 11- 08 收稿) 文章编号: 1005- 2208( 2003) 02- 0077- 03 X- 3 脂肪酸在肠内 营养中的作用 吴文川 靳大勇 中图分类号: R6 文献标识码: A 作者单位: 复旦大学附属中山医院普外科( 上海, 200032) X- 3 脂肪酸属多不饱和脂肪酸( polyunsaturated fatty acid, PUFA) , 包括A亚麻酸(C18: 3)、 二十碳五烯酸(eicos - apentaenoic acid, EPA, C20: 5) 和二十二碳六烯酸(docosa - hexaenoic acid, DHA, C22: 6) 1 。海洋鱼油中含有丰富的 EPA 和 DHA, 是肠内营养 X- 3 脂肪酸的主要来源 1。 X- 3 脂肪酸与 X- 6脂肪酸具有同样的代谢路径和催 化酶。A亚麻酸可竞争性抑制D- 6 去饱和酶, 减少花生四 烯酸(arachidonic acid, AA, X6) 的合成。AA 可转化为致炎 活性较高的/ 2系列0前列腺素( PGs2)、 血栓素( TXA2) 和/ 4 系列0白三烯(LTs4)。而 EPA 可合成化学趋向性较弱的/ 3 系列0前列腺素(PGs3) 、 血栓素( TXA3) 和/ 5 系列0白三烯 ( LTs5) 1, 2 。饮食或肠内营养中缺乏 X- 3 脂肪酸, 可导致 EPA 与 AA 比例失衡, PGs2 、 TXA2 和 LTs4 增加, 产生过 度的应激反应, 进而导致免疫抑制、 血小板聚集和过度的炎 性反应 1, 2。 细胞膜的稳定性与膜磷脂中 EPA/ AA 的比例呈正相 关, 而后者对营养液中 PUFA 的组成十分敏感。摄入含 X - 3 脂肪酸的营养液后, 血液、 组织和细胞内的含量增加, EPA 和 DHA 可快速取代膜磷脂中部分 AA 1。从而使细 胞膜流动性下降, 膜蛋白运动受抑制, 进而影响膜上受体的 暴露以及与配体的结合, 影响信号传导、 基因表达和细胞分 化 1。中性粒细胞、 巨噬细胞活性的下降可以使其附壁、 趋 化、 吞噬的功能下降, T NF 与 IL- 1 等炎性介质和细胞因 子的分泌减少, 从而抑制过度的炎症反应, 减少对免疫系统 的损伤 1, 2。有文献报道 3, X- 3 脂肪酸可能会抑制 T 细 胞介导的免疫反应, 这可能与脂质过氧化增强, 抗氧化剂减 少有关, 适当补充 viamin E 可使X- 3 脂肪酸的抗炎作用最 优, 同时减少对 T 细胞功能的不良影响。 X- 3 脂肪酸在肠道内本身可增加回肠的血流, 这可能 与局部血小板聚集、 血栓形成减少, 扩血管因子浓度较高有 关。一方面, 血流的增加可促进肠道对谷氨酰胺等营养物 质的吸收, 维持肠道屏障和功能, 防止细菌易位和肠源性感 染。另一方面, 流向肠道相关淋巴组织和粘膜相关淋巴组 织的血流增加, 本身可增进肠道免疫 4。 EPA 代谢产物能够减轻微循环血管的收缩及血小板 #77#中国实用外科杂志 2003 年 2 月 第 23 卷 第 2期 的过多聚集, 改善组织的血流灌注, 最初常以服用鱼油防治 心血管疾病 1。由于 DHA 对小儿的生长发育, 尤其神经 系统极为重要, 故鱼油也常用以围产期妇女的保健和早产 儿、 低体重儿的治疗 5。此外, 由于 X- 3 脂肪酸抑制炎症 和调节免疫系统的功能, 其对炎性肠道疾病 6、 类风湿性关 节炎也有一定的疗效。也有应用于移植病人、 HIV 感染 者 7等免疫缺陷病人的报道。 近十年来, X- 3 脂肪酸( EPA/ DHA) 作为一种免疫代 谢调理素开始添加在肠内营养中, 更多地应用于创伤、 烧 伤、 脓毒血症等危重病人和具有营养不良的肿瘤病人以及 重大手术病人的围手术期营养支持。多数研究表明, 烧伤 后早期 X- 3 脂肪酸和 X- 6 脂肪酸降解, EPA/AA 下降, CD8+、 NK 活性下降, 机体的免疫系统受损。2 3 周后, EPA/ AA 比值的回升, 免疫系统逐渐重新激活, 提示在创伤 等急性应激反应期, 补充X- 3 脂肪酸可抑制过度的炎症反 应, 从而减少免疫系统的损伤 8。实验发现: 在人胰腺癌小 鼠模型肿瘤组织中, EPA 可抑制肿瘤生长。其作用可能主 要通过抑制D- 6去饱和酶, PGs2 、 T XA2 和 LTs4 减少, 上 调免疫系统, 增强免疫细胞对肿瘤细胞的识别、 抑制和杀 伤 9。此外, 肿瘤细胞膜磷脂的变化, 可能会使肿瘤细胞的 信号传导, 基因表达受抑, 生长能力下降。对于营养不良的 肿瘤病人, 围手术期应用含 EPA 的免疫肠内营养制剂, 有 助于促进愈合, 减少并发症, 缩短住院日 10。我院曾对一 组胃肠道肿瘤病人, 术后第 1 天开始, 给予为期 1 周的免疫 肠内营养(X- 3 脂肪酸) , 术后第 8 天即出现总淋巴细胞 数, T 淋巴细胞、 Th 细胞、 NK 细胞活性增加, 而 IL - 6、 T NF 下降。表明X- 3 脂肪酸确实可抑制术后病人的炎症 反应和上调免疫功能 11。 ARDS 病人给予 EPA, 预后得以改善, 机械通气支持及 ICU 治疗的时间缩短, 器官功能衰竭下降 12, 这与 EPA 减 少肺部炎性介质的释放, 抑制炎症, 利于气体交换有关。在 内毒素诱导的 ARDS 动物模型中, 由于 EPA 的抗炎以及血 管扩张的特性, 肺微血管通透性、 氧合作用得以提高, 从而 改善了心肺功能。研究表明 EPA 可使内毒素血症时血浆、 肺泡活性物质中X- 3/X- 6 比值上升 13, 中性粒细胞、 巨 噬细胞的生存能力和附壁、 吞噬的生理功能下降, 甚至出现 了凋亡 14。 X- 3 脂肪酸在肠内营养中的应用, 往往是和谷氨酰 胺、 精氨酸、 核苷酸等其它特殊营养物质混合使用的, 单剂 使用较少。因此, 在对X- 3 脂肪酸肠内营养中作用的临床 评价时, 应更为客观。许多学者发现添加了 X- 3 脂肪酸营 养液虽可减少感染率, 缩短住院时间, 但这种效果可能因病 而异以及因具体的治疗而异。为了确切了解含 X- 3 脂肪 酸营养液对危重病人或手术病人的治疗作用, Heyland 15 曾对 326篇相关文献, 按严格纳入标准和排除标准筛选后, 合格的仅 22 篇, 属前瞻性随机对照临床试验, 进行了 Meta - 分析。总病例数 2419 例, 均为严重创伤、 烧伤、 住 ICU 的危重病人或手术病人。研究发现, 含 X- 3 脂肪酸的营养 液明显降低感染性并发症( RR= 0166) 和缩短住院时间, 但 对总体病死率( RR= 1110)影响不大。分层分析显示: 与危 重病人比较, 选择性手术病人术后的感染性并发症( RR= 0153)明显减少, 住院时间明显缩短, 但死亡相对危险度无 差异( RR= 0199) 。因此, 我们认为: 这可能是术后病人处 于应激状态免疫抑制时期, 有着较为明显的感染倾向, 而含 有X- 3 脂肪酸的肠内营养则可以上调免疫系统, 从而减少 感染的发生。而在危重病人中, 免疫系统的状态较为复杂, 此时营养支持的方式、 时间、 热量的选择以及如何合理应用 代谢调理素, 均需慎重斟酌, 否则营养支持可能弊大于利。 参 考 文 献 1 Holub BJ. Clinical nutrition:omega- 3 fatty acids in cardiovascular care. CAMJ, 2002, 166 ( 5) : 608 2 O. Keefe JH Jr, Harris WS. From Inuit to implementation: omega - 3 fatty acids come of age. Mayo Clin Proc, 2000, 75 ( 6) : 607 3 Wu D, Meydani SN. N - 3 polyunsaturated fatty acids and im - mune function. Proc Nutr Soc, 1998, 57 ( 4) : 503 4 Rhoden D, Matheson PJ, Carricato ND, et al. Immune- enhanc - ing enteral diet selectively augments ileal blood flow in the rat. J Surg Res, 2002, 106 ( 1) : 25 5 McGregor JA, Allen KG, Harris MA, et al. The Omega- 3 sto - ry: nutritional prevention of preterm birth and other adverse preg - nancy outcomes. Obstet Gynecol Sury, 2001, 56 ( suppl 1) : S1 6 Tsujikawa T, Satoh J, Uda K, et al. Clinical importance of n- 3 fatty acid- rich diet and nutritional education for the maintenance of remission in Crohn. s disease. J Gastroenterol, 2000, 35 ( 2) : 99 7 De Luis RDA, Bachiller P, Izaola O, et al. Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection using an enterotropic peptide- based formula enriched with n- 3 fatty acids: a random - ized prospective trial. Eur J Clin Nutr, 2001, 55 ( 12) : 1048 8 Pratt VC, Tredget EE, Clandinin MT, et al. Alterations in lym - phocyte function and relation to phospholipid composition after burn injury in humans. Crit Care Med, 2002, 30 ( 8) : 1753 9De Antueno R,Bai M ,Elliot M.T issuedistribution and metabolism of gamma- linolenoyl- 3- eicosapentaenoyl propane diol enterally or intravenously administered to mice bearing human pancreatic carcinomas. Anticancer Res, 1999, 19 ( 3A) : 2041 10 Braga M, Gianotti L, Nespoli L , et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg, 2002, 137 ( 2) : 174 11 Wu GH, Zhang YW, Wu ZH. Modulation of postoperative im - mune and infalmmatory response by immune- enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol, 2001, 7 ( 3) : 357 12 Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma- linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 1999, 27 (8) : 1409 13 Marray MJ, Kanazi G, Moukabary K, et al. Effects of eicos - #78#中国实用外科杂志 2003 年 2 月 第 23 卷 第 2 期 apentaenoic and gamma- linolenic acid ( dietary lipids) on pu- l monary surfactant composition and function during porcine endo- toxemia. Chest, 2000, 117 ( 6) : 1720 14 Gillis R, Daley B, Enderson B, et al. Eicosapentaenoic acid and gamma- linolenic acid induce apoptosis in HL- 60 cells. J Surg Res, 2002, 107 ( 1) : 145 15 Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al. Should immunonutr- i tion become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA, 2001, 286 ( 8) : 944 ( 2002- 11- 04 收稿) 文章编号: 1005- 2208( 2003) 02- 0079- 03 谷胺酰胺在肠内营养中的作用 丁连安 中图分类号: R6 文献标识码: A 作者单位: 青岛大学医学院附属医院普通外科( 266012) 创伤、 手术打击、 感染等应激损害不仅严重的破坏了机 体器官和系统的结构及功能的完整, 削弱了机体的免疫功 能, 其继发的全身炎性反应综合征(SIRS) 及伴随的代谢紊 乱又严重地消耗了组织细胞氧化代谢的基质原料, 机体处 于严重负氮平衡状态。如果此一阶段过长, 又未给予合理 的营养支持, 那么势必加重机体的消耗和代谢紊乱, 从而引 起多脏器功能障碍( MODS), 并发症发生率和病死率均增 加 1。在这种应激代谢过程中, 谷氨酰胺发挥着重要作 用 1 7。 1 谷氨酰胺在体内的代谢及生理功能 谷氨酰胺是一非必需氨基酸, 为体内含量最丰富的氨 基酸。占骨骼肌中游离氨基酸池的 50% 以上, 占血循环中 的 20% 。谷氨酰胺在体内许多代谢途径上发挥重要作用, 参入糖代谢, 是三羧酸循环的中心环节。它不仅是组织细 胞分裂增生必需成分核苷酸、 嘌呤、 嘧啶等分子的合成原料 和体内重要的抗氧化分子) ) 谷胱甘肽合成的前体, 还是 肠粘膜细胞、 淋巴细胞等增生代谢旺盛细胞的主要燃料; 是 组织间氮交换的/ 运载机0, 在维持机体氨基酸内稳态上有 重要调节作用 2, 3。机体遭受应激创伤后, 组织分解代谢 增强, 谷氨酰胺消耗增加, 体内谷氨酰胺急剧下降; 而以谷 氨酰胺作为主要燃料的肠粘膜细胞、 免疫细胞将发生功能 障碍; 如再合并其他致伤因素( 休克、 炎性介质、 致炎细胞因 子等) 的进一步损害, 那么肠粘膜屏障及免疫系统功能将严 重受损, 随之发生细菌和内毒素易位, 导致 Sepsis 和 MODS 的发生 8 10。肠道除了营养素的消化和吸收外, 肠粘膜的 另一重要功能就是防止肠道内的细菌或毒素进入血流, 即 屏障功能。肠屏障功能不良是手术和创伤后(代谢) 应激状 态下以及没有明显感染病灶情况时发生感染性并发症的一 个病因 8, 9。肠血流供应损害及营养( 底物) 供应不足是引 起肠屏障功能障碍的两个重要原因 6, 10, 应用谷氨酰胺可 为肠粘膜细胞提供营养底物, 并可能改善肠血流供应, 预防 或减轻肠屏障损害 6, 11。 2 动物实验和临床研究 实验研究显示给动物一次性注射或添加于静脉营养液 中连续滴注谷氨酰胺双肽维持了细胞内外谷氨酰胺的浓 度, 促进了动物生长和氮滞留, 减少了应激动物肌肉分解。 对伴有或不伴有感染并发症的大鼠其标准的肠外营养液中 添加谷氨酰胺保持甚至增强了肠粘膜上皮的结构和功能