心脏外科术后房速的标测和消融

心脏外科术后房性心动过速（IART）的标测和消融,阜外心血管病医院心律失常诊治中心马坚,右房入路：ASD、VSD、TOF修补Fontan、Glenn三尖瓣修补、Ebstein畸形矫正右房及房间隔或左房入路：二尖瓣成形或置换左房粘液瘤切除心房矫正：大动脉转位Senning或Mustard术,常见相关的外科术式,ASDVSD尖瓣脱垂Ebstein畸形心内膜垫缺损肺动脉狭窄F4三尖瓣闭锁单心房单心室二尖瓣狭窄并关闭不全,本组消融治疗外科诊断,发生率：与原发病和手术方式有关,ASD，VSD，Ebstein，F4术后：5%10%,Mustard或Senning：10%,Fontan手术三尖瓣闭锁肺静脉闭锁心室双出口49%57%,大折返（IART）先天性屏障（腔静脉、房室瓣环），获得性屏障（手术切口、缝合线、补片和体外循环插管位置），间接相关的疤痕微折返（FAT）,机制,单纯CTI依赖单纯切口/疤痕依赖单纯MI或顶部依赖双环折返/8字折返,IART折返类型,相比于非外科术后的典型房扑来说：TCL相对较长(270-450ms)、可能允许1：1下传；更容易有基线周长稳定支持IART，或不同形态的周长才有不同峡部依赖的图形可能不典型，或者不完全典型（F波终末部分变化或者切迹）图形变化的可能性：特定折返环不同折返方向，不同的折返路径，折返环不变但被动激动的心房肌激动顺序有变化F波或者P波形态可以大致判断“出口”,心电图,咨询外科大夫：术式、切口,1.入路2.心脏解剖（原发疾病和外科矫正）3.可能的折返类型,抗凝心功能窦房结功能及房室传导心脏CT,其它术前准备,术中放置CS和Halo电极导管,心房激动时间参考左房激动顺序拖带判断消融中激动顺序变化右房峡部是否阻滞,CS电极导管的作用,CS导管尽可能偏心房侧，记录大A波,CS激动顺序，粗略判断折返部位（左或右心房）,右房大小右房激动顺序双电位，疤痕位置右房后壁激动拖带判断消融中激动顺序变化右房峡部是否阻滞非峡部消融线是否阻滞,Halo电极导管的作用,TA,Halo,TC,记录双电位，提示右房游离壁的疤痕或切口,转动Halo导管，激动顺序变化,参考零点:CS稳定清晰A波（V波小或无）兴趣窗口：90%TCL（包含一个完整的F波）,TCL226ms,70ms,150ms,开始标测前：X线/Carto3snapshot记录CS导管的位置,以便移位后重新放置,标测习惯：逐点标定，逐点确认,标测习惯：准确标出房室瓣环，手动校正激动时间,人工机械瓣环，影响标测损坏机械瓣，卡瓣互相接触，噪间信号,标测习惯：点标测右心房其余部分注意双电位线、低电位（疤痕）、碎裂电位,100ms,-140ms,TA,SVC,IVC,标测习惯：双电位部位，选择大A波为激动点,标测习惯：检查折返环是否可解释心动过速“早接晚”vs.离心扩布,标测习惯：检查折返环是否可解释心动过速周长是否完整？1.最早和最晚（时间）2.中间缺失（空间）,标测习惯：检查折返环是否可解释心动过速无法标全整个折返环的原因：,错误标识的疤痕区（未接触），碎裂电位时间分配错误憩室左房隔离腔5.非大折返,没有标测到或遗漏感兴趣的腔室,Zrener.JCE.2003.,标测习惯：电解剖图提示怀疑折返环进行起搏拖带验证（分区段，重复）对比：PPI、NNEF波、A波形态、心房内激动顺序（是否隐匿）,290,316,320,非折返环位置拖带,折返环关键位置拖带,拖带的不足之一：终止或转变为另一种心动过速。,本组IART的类型（未计入FAT）右心房峡部依赖型房扑54.2%右心房8字折返性房扑27.1%手术切口或补片折返房扑13.6%左心房大折返性房扑5.1%,消融目标：靶点/线连续透壁工具：盐水灌注导管（心房肌纤维化增厚、血流缓慢）终点：终止心动过速+阻滞线双向传导阻滞,右心房峡部依赖性房扑：外科手术者正常人群原因：右房游离壁手术切口起传导屏障作用,消融外科术后右房峡部的体会：10%的F波不典型,顺时针房扑,逆时针房扑,消融外科术后右房峡部的体会终止右房峡部依赖性扑房之前：91.5%发生TCL延长,有效消融，TCL延长，1：1房室传导。影响血流动力学,非外科术后右房峡部依赖性房扑消融终止房之前：86.9%无TCL的延长,消融外科术后右房峡部的体会困难患者：三尖瓣置换术,右心房8字折返性心动过速围绕三尖瓣环和游离壁切口26.3%围绕间隔切口和下腔静脉1例,围绕三尖瓣环和游离壁切口：92.4%呈典型房扑的F波,围绕三尖瓣环和游离壁切口：消融线径共同通道：路径偏长（4.1cm），右房扩大时操作困难，发生更大折返心动过速。通常消融：阻断各个子环（右房峡部、切口到腔静脉）,围绕三尖瓣环和游离壁切口：消融反应因不能终止心动过速，如何判定已消融阻断第一个子环,I,aVF,V1,HBE,CS5,CS1,H10,H5,H1,ABLd,ABLp,CS的A波顺序变化,TA,TA,对比消融前后的心电图，仍可发现F波的变化,仅心电图的F波发生变化,F波、周长和Halo激动顺序均发生改变,证实：再次起搏拖带右房峡部，显性或隐性拖带（可Remap),围绕三尖瓣环和游离壁切口：消融反应消融另一个子环，可终止心动过速,围绕三尖瓣环和游离壁切口检验消融线的完全阻断,围绕间隔切口和下腔静脉消融共同通道，切口到下腔静脉,Markowitz.JACC.2002.Roberts-Thomson.HeartRhythm.2007,顶部跨间隔入路MVR术后,单纯手术切口折返房扑围绕右房游离壁切口12.7%，围绕右房间隔切口1例,常规消融CTI,Verma.JACC.2004.,左心房大折返围绕二尖瓣环6例（消融失败2例）围绕左房顶部1例,例一：消融终止房扑后，心房静止,消融后出现的特殊现象,例二：消融终止房扑，完全房室阻滞,例三：窦房结与右房分离,线性消融双电