心肺脑复苏 2

心肺脑复苏新进展,山东大学齐鲁医院李云秋,心跳骤停的定义,心跳骤停的定义，从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。,心跳骤停的定义,AHA：为冠心病患者发生心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心肺复苏历史回顾,现代CPCR1936年-动物模型的建立Negovsky1956年-电除颤Zoll1958年-口对口人工呼吸Safar1960年-胸外心脏按压Kouwenhoven1966年-CPR-美国科学院,心肺复苏历史回顾,现代CPCR应用阶段-60年代广泛采用阶段-70年代改良与完善阶段-80年代（产生了胸泵学说及辅助方法）效果评价阶段,心肺复苏历史回顾,1974年AHA开始制定心肺复苏指南；1980、1986、1992年多次进行修改；2000年将指南修订成心脏紧急救治和CPR国际指南；2005年再次修订CPR指南,研究发现,心源性猝死75%与心律失常有关88%恶性室性心律失常83%致死原因：室颤和无脉性室速,资料表明,猝死2030s内行电除颤，几乎100%获救。12mins行除颤，生存率8090%。10mins,生存率仅10%。每延长1分钟，生还率降低710%。,流性病学调查,猝死多发生在公共场合或家庭。医务人员赶到10分钟，失去了最佳的抢救时机。成功率极低，国内1秒。）婴幼儿人工吹气方法：压额抬颏，包紧口鼻吹。,BLSB,呼吸频率：1012次/分；潮气量：8001200ml7001000ml57ml/kg；操作要点：与微弱呼吸同步；观察指标：面色、口唇、甲床SatO2、有创测压等；,BLSB,注意：1、早建立人工气道；2、保证气道通畅；3、确保有效通气量；4、尽快建立有效循环；,BLSC,为达到CPR的有效性，必须尽早恢复适当的冠脉和脑血流。如中断胸外按压则降低冠脉灌注压，降低存活率。对室颤性骤停者通气不如胸外按压重要。CPR时肺血流很低。,指南强调：,如抢救人员提供的胸外按压次数和深度不适当或经常中断胸外按压和通气频率过快、通气量过大等。这几个联合因素使心排出量下降、冠脉与脑血流减少、明显地降低复苏成功率。,争论,建立人工气道；口插管鼻插管1、插管会影响胸外心脏按压；2、如需插管建议不要忽略循环；3、由熟练的麻醉师、医护人员快速完成。,争论BLSABC顺序,非窒息患者心律失常、室颤患者电除颤胸外按压濒死喘气现象口对口人工呼吸,胸外心脏按压的要求,姿势：部位：频率：深度：比例：下压/放松注意事项：冲击、,胸外心脏按压,心脏按压部位,胸外按压要领,主动胸部按压、减压术,双人心肺复苏,注意事项,人工呼吸与胸外心脏按压的正确配合；2：30将病人安置在平坦、坚硬的物体上；肺部充气时，不可行胸外按压；,常见错误的按压方法,两手交叉重叠放置；按压时，掌根贴在胸骨外，手指压在胸壁上；按压时定位不准确，向下错位；剑突按压时用力不垂直，造成无效按压；,常见错误的按压方法,按压者肘部弯曲，用力不够,达不到有效深度；按压放松后抬起掌根，离开原按压点；按压速度不均匀；,两手交叉重叠放置,掌根贴在胸骨外，手指压在胸壁上,定位不准确，向下错位,用力不垂直，造成无效按压,肘部弯曲，达不到有效深度,判断患儿的意识,观察肱动脉,选择按压部位,双手按压,单指按压,严密监测,有效的按压:可触及大动脉搏动，SBP达到100mmHg,MAP超过40mmHg，颈动脉的血流量达到正常值的25-35%。冠脉灌注压:与生存率成正比，冠脉灌注压达到2.02.67kPa是成功复苏的可靠指标;4mins，需更高灌注压；,严密监测,PETCO2：肺血流下降可造成经肺部排出的CO2水平下降。心肺复苏时PETCO2的变化与患者心输出量密切相关。室颤的振幅和频率：有相关性，振幅45分钟或更长，或不知骤停时间者，应先做5轮CPR，再除颤。成人8岁。原则：5分钟内立即AED；5分钟后先CPR；,ACLSofCPR,D双重1、Difibration2、DrugECGFibralation,如何电除颤？,单相波首次除颤效率很低，同时迅速连续发出电击可降低经胸阻抗，会消除室颤。双相波除颤首次成功率很高，约90%，1次电击能够消除室颤。如电击失败，则室颤振幅降低，如再次除颤成功率很低。此时应立即恢复CPR，比再次电击更有利。,电除颤,影响因素：电能电极的大小和位置耦合剂除颤的次数和间隔体形对电极板施加的压力,尽早除颤原则,1分钟内除颤存活率可达92%，每延迟1分钟，复苏成功率降低7%10%。超过10分钟只有2%5%。可以盲目电击，除颤器均有心电监护设备，故无必要。快速显示：正极：心尖、心底或肢体导联,电复律：,非同步除颤，首次200J为宜，第2、3次可用200-400J，累积电能超过435J，可引起CK-MB升高，超过700J可引起心肌梗塞，重复电击不超过3次。影响除颤的因素：室颤振幅、室颤时间、CPR状态、心功、内环境状态、药物因素,电复律：,注意事项：充电、放电步骤；抹匀导电胶；盐水纱布；贴紧皮肤；避免触电；密切观察心电监护；,心脏除颤器,惠普除颤器,电除颤新观点,2000年国际复苏联合会推荐电击除颤为三次一串电击法，如室颤持续存在，三次电击不中断，能量依次为200J、300J、360J，中间不必给药;2005年心肺复苏指南主张一次电击法200J（双相波）;,电除颤新观点,双相波除颤器优于单相波；理论上立即除颤，但除颤需要准备，不失时机的先胸外按压有利无弊。自主循环的恢复，增加冠脉血流量是关键；心前叩击法是一种适宜的急救方法。,双相波除颤器,输出功率低；心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创造了条件；在一定程度上减少了心功能不全和心源性休克的发生，有一定的应用前景。,双相波除颤器,自动体外除颤器,开胸心脏按压,标准胸外按压产生血流仅为平常的52%，心脏指数为正常19%，1min后呈持续性下降。有条件应立即开胸心脏按压。胸外按压8-10分钟，最长20分钟无效，应果断开胸心脏按压。,复苏药物的分级（2000年）,I级肯定有指征，较安全、有效；a级可用，有效证据多；b级疗效不肯定，无害；级无应用指征，可能有害；,药物分级,肾上腺素I级阿托品I级a级利多卡因a级碳酸氢钠b级多巴胺I级a级腺苷I级a级异丙肾上腺素级,肾上腺素首选药,药理兴奋、受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌细胞使细颤变为粗颤，利于电复律。,肾上腺素首选药,首剂1mg（或0.01mg/kg)iv，35min后再iv。如无效，1mg、3mg、5mg递增给药，间隔35min，或直接5mgiv气管内给药22.5mg(或0.1mg/kg).用生理盐水10ml稀释后直接注入,血管加压素,一种非肾上腺素能的周围血管收缩药。可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。半衰期为10-20分钟，比肾上腺素的半衰期要长。使用方法：40单位稀释后静脉注射。,抗心律失常药,利多卡因：I类膜电位稳定剂；50100mgiv1mg/kg/次胺碘酮：胺碘酮：III类治疗VF或无脉搏VT-300mg、150mg,2005年CPR标准用药-Vf,肾上腺素1mg,35分重复一次或血管加压素40iu，单次用药+胺碘酮300mg,每35分重复150mg或利多卡因50100mg,35分重复一次,胺碘酮,给药途径IVIO骨髓腔a气管导管主要不良反应低血压和心动过缓。主要与静推速度过快有关，预防-缓慢推注；临床出现症状应补液、给予加压素、改变时相剂或临时起搏。,阿托品,能增加存活率；心脏骤停中心电机械分离使用剂量1mgiv若心跳未恢复或心律缓慢，35mins重复给药0.51mg,3mg可导致全迷走神经阻断；急性心肌梗死患者慎用。,碳酸氢钠,心脏停搏严重缺氧乳酸pH，发生代酸；复苏早期微循环障碍和外周小血管收缩，使代酸继续加重。PH7.1，考虑应用SB；不主张为一线用药。根据血气结果，计算补充NaHCO3的量。,注意点,应用大量碱性药、脱水剂、利尿剂或肾上腺皮质激素致排钾，转移，补钾，出现低钾血症。及早纠正电介质紊乱，否则将严重影响复苏的效果。,2005指南新观点,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效；对院外顽固心室颤动，胺碘酮好于利多卡因；越早使用胺碘酮，短期效益越大根据试验的结果，说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征；,心室停搏与电机械分离,肾上腺素1mg,每35分钟重复一次+阿托品1mg,每35分钟重复一次,心内注射术,适应症：对心跳骤停等施行胸外心脏按压术后10min后，心跳却未恢复，现场又无电除颤设备等抢救设施时，可考虑心内注射。,操作步骤,1、定位2、垂直进针，抽得回血后迅速注药（0.1Adr0.51ml）3、拔针后继续胸外心脏按压4、观察心脏复苏情况,PLS措施,改善脑灌注：稳定血压和使用钙拮抗剂；降低脑组织代谢及氧耗：脱水：甘露醇、地米、速尿镇静防止抽搐：安定、冬眠改善脑代谢ATP、FDP、尼可林等；高压氧治疗。,护理措施,五项原则：及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温。关键时刻，循环停止后的5分钟内。降温越早越好。将头部温度降至28，体温降至亚冬眠至冬眠水平（3532）。脑代谢、颅内压,护理措施,降温应持续到病情稳定，降温过程要平稳，及时处理副反应，防止寒战和控制抽搐。缓慢升温：复温不宜过快，24h体温上升12为宜。自下而上撤冰袋。,目前争议的几个问题,盲目的搬用“指南”是否正确？“口对口”人工呼吸是否取消？心前区扣击是否取消？,复苏后处理,维持有效循环维持有效呼吸防治脑损伤防治急性肾衰,复苏后应注意的问题,血气分析：静脉血的pH和PCO2比动脉血更能反映组织实际变化；血糖监测：复苏后因RI抵抗，血糖机械通气患者血糖控制在4.4-6.6mmol/L;建议：心脏骤停患者不常规使用碱性药；初始剂量1mmol/kg,抢救无效原因,（1）胸外心脏按压无效，或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好；（2）气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在；（3）继发性心室纤颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等）；,抢救无效原因,呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时复苏，减轻脑缺血缺氧的时间；低血容量；,抢救无效原因,病因或诱因未解除：严重电解质紊乱；心脏破裂或心包积液；中毒；血栓栓塞；张力性气胸；,复习题,填空：1、生存链四早：早呼叫、早CPR、早除颤、早ACLS2、心脏骤停的分类：心室颤动、心室停搏、心-电机械分离简答题：1、心脏猝死的危险因素有哪些？答：,