全胃肠外营养

,1,杨鲤光,2,定义,3,TotalParenteralNutrition，TPN又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,目的,治疗和预防营养不良,5,6,7,TPN输入途径,8,9,10,11,12,TPN适应证,13,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,5,应用TPN对治疗有益,14,应用TPN对治疗有益,15,TPN禁忌证,.,16,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能差或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,17,营养支持应用流程图,18,临床营养不良导致的后果,住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险,王晓波,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营养配方,糖,总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖：首选和主要能量来源14kJ或4kcal/gPN中供能超过50（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入利用限度5mg/kg/min过量可致肝脂肪沉积CO2生成过多，影响呼吸,23,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径50mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+17mmolL、Mg2+34mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,46,能量计算,47,能量计算,48,49,TPN每日推荐量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素（1u:3-12g糖）微量元素-安达美水溶性维生素1支脂溶性维生素1支谷氨酰胺,TPN的临床应用,糖脂肪混合性能源中：糖/脂=12/1,举例说明TPN液计算方法：,一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方,步骤一：首先计算总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低5025=1250Kcal,步骤二：先计算氨基酸,有两种算法：按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d本患按第一种算法：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g,步骤二：先计算氨基酸,1、取第一种2、8.03*5=40.15故：复方氨基酸（18a）250ml*5瓶,步骤三：再计算脂肪乳,王晓波,脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量，则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%,步骤四：计算葡萄糖,6504=162.5g,1250-600=650kcal,二种：10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支浓度7%10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支浓度22.5%,剩余热量,需用葡萄糖,换算为液体,步骤五：计算电解质,10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（1支）,步骤六：计算其他必须元素,维生素微量元素,丙氨酰谷氨酰胺,水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支,0.3g/kg50kg=15g,总结一下：,1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml5瓶3、30%脂肪乳：100ml2瓶4、葡萄糖：10%500ml1瓶50%20ml11支5、电解质：10%NaCl10ml6支10%KCl10ml3支25%MgSO410ml1支10%葡萄糖酸钙10ml1支,还没完！,还没完：下医嘱,1、30%脂肪乳100ml脂溶性维生素1支静点日两次2、10%GS250ml50%GS40ml10%NaCl30ml10%KCl10ml普通胰岛素6u静点日二次（糖的浓度：15%；盐的浓度：0.9%）,还没完：下医嘱,3、25%MgSO410ml10%