肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的 麻醉

.,肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的麻醉,张月英,.,定义,体重指数和标准体重：理想体重（Kg）IBW身高（cm）100（男性）理想体重（Kg）IBW身高（cm）105（女性）体重指数（BMI）体重（Kg）身高（m）2（正常值约24）,.,肥胖（obese)定义：,obese20%理想体重（IBW）或BMI28morbidobesity体重2倍的IBW或BMI35体重BMI正常超重肥胖（25）（2629）（30）100%）Pickwickiansyndrome单纯肥胖,.,危险性对病死率和并发率的影响病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖患者的3.9倍。肥胖本身的并发症,.,病理生理,1、心血管系统过大的体重机体代谢需求心排量绝对血容量（血容量占体重的百分比45cc/Kg）每搏指数（SVI）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。,.,心血管系统,低氧血症/高碳酸血症肺血管收缩慢性肺动脉高压右心衰心律失常的发生率增加诱发因素：心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血心脏传导系统的脂肪沉积利尿剂所致的低钾血症儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等,.,2、呼吸系统,脂肪代谢活性肌肉负荷氧耗、二氧化碳产生呼吸功、呼吸效率（肺的扩张将消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）FRC，麻醉诱导后进一步降低,.,呼吸系统,诱导后FRC的降低可通过以下公式估计FRC（占麻醉前%）137.7-164.4（体重/身高）FRC可降至低于CC通气血流比例失调，导致诱导后低氧血症,.,3、胃肠系统,胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加误吸的发生率显著上升肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不能反映出来。,.,4、代谢,脂肪增加胰岛素反应抵抗糖尿病发生率脂肪增加高胆固醇和高甘油三酯血症,.,药理学改变,分布容积清除半衰期延长肾小球滤过率药物原型排泄脂肪含量使脂溶性药物的用量及清除时间,.,特定药物的用药原则,按公斤体重计算剂量琥珀胆碱（也可采用120-140mg的绝对剂量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯二氮卓类、静脉用利多卡因按理想体重计算剂量维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼,.,特定药物的用药原则,其他硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用时间延长硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%。吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可能会上升。,.,麻醉管理,手术前注意插管条件避免使用阿片药和镇静剂使用H2受体阻滞剂和灭吐灵因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高压）,.,术中,考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%）体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫,.,麻醉诱导要做好面罩通气困难和插管困难的准备麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管随时做好紧急气管切开的准备,.,麻醉维持全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量考虑使用平衡麻醉减少每一种药物的总用量，利于术后苏醒尽量选用短效药物通气：选用较大的潮气量-按理想体重计算，15-20ml/Kg选择合适的PEEP以维持足够的氧合,.,术后,死亡率增加：6.6%比2.7%（非肥胖患者）PCA可提供患者理想的术后镇痛肺容量的下降可持续至术后5天有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性呼吸道梗阻深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍切口感染的可能性增加,.,避免呼吸系统并发征的方法：患者保持斜坡卧位（30-45度）气体应充分湿化如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应经鼻使用CPAP10-15cmH2O完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开的准备,.,阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉,1定义OSA：指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有SaO2下降超过4%。阻塞性睡眠性呼吸过浅过慢（OSH）：指睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过4%。,.,2OSA的病理生理学改变,2.1咽部的病理变化肥胖引起OSA或OSH的原因：咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性(肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现)。,.,2.2睡眠觉醒呼吸暂停PaO2、PaCO2、呼吸作功激活上行网状系统的神经传入病人觉醒通气改善睡眠重新开始，进入下一次循环。反复的觉醒影响患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变：白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知及智力下降和性格异常等。,.,2.3全身病理生理变化,PaO2各种心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死的危险。PaO2、PaCO2交感神经张力肺动脉高压和高血压心室肥大和心功能障碍。,.,3OSA的诊断,OSA的临床初步诊断：肥胖、睡眠时打鼾和（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠觉醒、白天嗜睡、疲劳等。OSH的确诊：取决于对患者睡眠状况的检查。检查方法包括：EEG、EOG、口或鼻气流传感器、呼气末CO2监测、肌电图、SpO2、BP和ECG等。其中呼吸力和呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞性呼吸暂停。,.,定量表述OSA严重程度的指标：呼吸暂停低通气指数（AHI），轻度、中度和重度：AHI分别为620、2150和50总觉醒指数（TAI）呼吸干扰指数（RDI）为AHI与TAI之和,.,4、麻醉对OSA肥胖患者气道的影响,中枢抑制药抑制咽部扩张肌群的运动咽壁塌陷的可能性阿片类气道梗阻、机体对低氧和高碳酸血症的通气反射术后：术后前三日：疼痛镇痛药的需求致命性呼吸暂停的可能性在随后3日中：快速动眼相（NEM）时间反常性深睡眠引起呼吸暂停的危险性,.,5OSA肥胖患者气道处理和麻醉管理,5.1术前评估和准备了解病史，明确是否患有OSA及其严重程度。手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。病人能耐受手术体位和局部麻醉，可考虑采用局部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻醉实施没有技术困难。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。,.,5.2气管内插管,研究表明：接受上腹部手术的OSA患者全麻气管内插管困难的发生率高达24%，而需清醒气管内插管的比例为8%。,.,5.2气管内插管,术前评估高度怀疑插管困难的患者，应遵守ASA困难气道的处理原则，插管和拔管都需在清醒的情况下施行。这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。采用纤支镜是一种减少插管损伤和意外的可靠方法之一。采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重要的。,.,5.3拔管,OSA患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。一项回顾性的研究表明：135例OSA患者发生致命性拔管后气道梗阻的发生率为5%。除了可导致死亡外，气道梗阻可使气道负压明显增加，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加,.,5.3拔管,手术后的OSA患者通常需清醒拔管或带管进行一段时间机械通气。是否需要呼吸支持应考虑：插管时面罩通气和气管插管的难易程度手术的时间和种类患者的BMI及OSA的严重程度等,.,5.3拔管,采用反屈氏位或半卧位拔管可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫。拔管时应准备口咽或鼻咽通气管，并做好双人