压疮的预防和护理课件

,压疮的预防和护理,“褥疮” -压疮,近年来，压力性溃疡简称压疮，已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，称为溃疡较符合病理特征。,压疮的定义,指机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,压疮概况,有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%8.8%，高达11.6%。脊髓损伤患 者的发生在25%85%，且8%与死亡有关。,老年住院患者，发生率为10%25%。,一直是基础护理工作中的重中之重，也 是评价护理工作质量的重要指标，也 是护理学领域中的难题。,压疮的特征（一）,发生在骨隆突部位,由于受压引起,深浅不一,通常存在坏死组织,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状,疼痛不明显,分布于溃疡床的肉芽组织常 呈灰白色,压疮的特征（二）,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及 关节,病人往往伴有营养不良,可发生于任何的压力源,可以在数小时内发生,压疮的最新分期 （2007年）,可疑深部组织损伤 ：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏液状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,期压疮：在骨隆突出皮肤出现压之不褪 色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可 能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和 周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻 木等。,期压疮：局部皮肤紫红色，皮下有硬 结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失， 在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的 或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃 疡。,期压疮：全层伤口失去全层皮肤组 织，除了骨骼肌或肌肉尚未暴露处，可 见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死 组织的深度不太明确，可能有潜行和窦 道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有 脓液，疼痛。,期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组 织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可 出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨 面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。,不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮 肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄 褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄 褐色、褐色、黑色）覆盖。,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水,目前公认的四种因素,剪切力,垂直压力,摩擦力,摩擦力,压力,剪切力,潮湿,发生压疮的后果,1.增加患者的痛苦,2.增加患者的住院费用,3.延长患者的住院天数,4.增加护理难度,5.严重并发症:感染、败血症等,目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视，评估不够准确；压疮预防措施不到位；使用一些过时或不恰当的方法和手段；不能及时得到护理；,病人及家属的知识缺乏。,预防第一步,全面的评估成为预防压疮的关键,压疮风险评估,研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。,Braden评分表,分数623分，越低越危险，轻度危险:15-18分，中度危险：13-14分，高度危险:10-12分，极度危险：9分以下。,量表使用目的,1.科学预测压疮发生危险,2.降低护理风险告知、预防,3.采取有效措施预防压疮,4.护士进行自我保护的依据,5.存入护理文件,6.合理分配医疗护理资源,7.提高护理质量,8.体现护理工作价值：主动性,应用Braden计分预测及预防压疮的护理研究,1.Braden计分结果显示，高中危者必须给 予有效减轻的措施，加强皮肤护理和营养 护理，有所侧重给予预防教育，才能降低,压疮发生率。,2.对低危者和无危者重点是加强预防教育，,教会病人及家属自理/自护技巧，特别是,在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理，,同时加强预防性监测。,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,目前公认应早期2448小时进行评估,频率,1次/天，或者1次/周,但发生变化要及时评估,也有研究建议：普通病房1次/天,压疮的预防,护理评估,护理目标,护理措施,1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估,患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者和家属获得预防压疮的知识和措施,从易感的源头抓起，最大限度地避免压疮发生,易患人群的评估（一）,2.老年人70岁，皮肤老化、松弛、干 燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮 肤易受损。,3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长期受压。,7.石膏固定病人：翻身活动受限。,8.大小便失禁病人：皮肤经常处于污物,10.使用镇静剂的病人:自身活动减少。,11.强迫体位严格限制翻身。,易患人群的评估（二）,潮湿的刺激，局部抵抗力降低。,9.发热病人：排汗过多，汗液刺激皮肤。,好发部位,仰卧时：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎 体隆突处、骶尾部、足跟部。,侧卧时：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节 的内外侧、内外踝。,俯卧时：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性 生殖器、髂嵴、 膝部、脚趾。,坐位时：坐骨结节,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织,（伤口引流、胃管、尿管等）,气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及 固定面罩时面部的压痕,血压袖带形成的皮肤受损、电极片造 成的皮肤受损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如 何固定和撕胶布）,协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切 力，形成皮肤撕裂性损伤,手术过程中体位性压疮,肥胖患者皮肤皱褶处,压疮的局部评估,压疮的大小、潜行,分期,形状,部位,渗出液的量,感染？,疼痛？,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,要求做到 七勤,七勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,勤交班,定时翻身，减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压,（一）避免局部组织长期受压,1.每2小时为病人翻身拍背1次，对于水 肿、感 觉麻木 等危重病人需增加翻数，采取倾30方法预防压疮，当人体侧卧与床成30时， 有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动， 降低压疮发生的风险，避免损害皮肤角质层，,。,防止病人身体滑动。,2.电动防压气垫床：通过交替放气方式， 不断改变危重病人的受压点，缩短局部,受压时间。,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢,端皮肤颜色改变的情况。,4.翻身后，检查病人手、胳膊放置功能位，勿压在身下，注意瘫痪的四肢有无靠在床,档，造成压伤。,5.各管路、线路勿压在病人身下，脉氧夹子定时更换手指，避免手指长时间受压。,6.鼻导管吸氧的病人，注意观察脸部及耳廓处 有无受压，必要时纱布包裹受压部位的管子。,（二）避免局部刺激,1.床铺清洁、干燥、无碎屑；皮肤保持干燥，,2. 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体,下滑。,3.便盆无破损，注意正确使用。,4.不直接卧于橡胶单上，翻身或更换床单等时应抬起病人的身体，避免拖、拉、拽。,及时更换床单、衣裤。,6.大小便失禁者，床单、被罩若污染，要及时更换，并用温水擦拭患者会阴及肛,5.注意观察有胶布或鼻贴处的皮肤，如有,潮湿及时更换。,周皮肤。,（三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动，促进血液循环。,2.经常检查、按摩受压部,位,全背按摩,受压处局部按摩,注意：如皮肤已有发红，不主张按摩,（四）改善机体营养状况,高蛋白、高热量、高维生素、矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,（五）健康教育,向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知,知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及家属能积极配合,护理。,（七）加强交接班,交接班时严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并及时修正和补充护,理措施。,（六）增加病人的活动,鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用,动静结合的休息方式。,压疮的治疗与护理,期（淤血红润期）,治疗原则：去除危险因素，减压，避免压,疮继续发展。,增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄,物的刺激。,改善局部血液循环，加强营养的摄入以,增强机体抵抗力。,护理措施：,期（炎性侵润期）,治疗原则：保护皮肤，避免感染。,小水泡：减少摩擦，防止破裂感染，使其,自行吸收。,大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体，,（不必剪去表皮），消毒局部皮,肤，无菌敷料包扎。,护理措施：,期（浅度溃疡期）,治疗原则：清洁创面，促进愈合。,护理措施：,保持局部清洁、干燥。,可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜贴于创面治,疗。,期（深度溃疡期）,治疗原则：清洁创面，去除坏死组织，促,敷料，保持引流通畅，促进愈合。,促进肉芽组织生长，应用抗感染,护理措施：,如创面有感染，溃疡面有脓液者可用碘伏、无菌等渗盐水冲洗创面，抑制细菌生长。,溃疡较深，引流不畅时，应用3%过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌生长，再用生理盐,生理盐水反复冲洗干净。,可疑深部组织和不可分期压疮,先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次,受压。,预防压力的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮 肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩 短床