急性失血性休克液体复苏中国专家共识

,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,成都市人民医院急诊外科,.,背景（一）,急性失血性休克具有严重的危害性,我国每年发生创伤患者约350万,Shock2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,.,背景（二）,急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一,急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未统一,.,背景（三）,急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究,临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性,.,急诊科面临更多挑战:,背景（四）,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征,.,急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会,.,制定共识的目的三个方面,.,国内外相关指南(5个）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）创伤患者院前液体复苏指南(2009)美国严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲,低血容量休克复苏指南（2007）,.,共识的讨论内容,监测、复苏终点及预后,4,现场评估与急救,液体复苏的策略,复苏液体的选择,.,急性失血性休克的处理原则,快速转运,针对病因止血,有效的液体复苏,.,急性失血性休克液体复苏的抢救流程,.,失血量的评估,失血的分级（以70kg为例），血容量(7080)=5600ml,ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.,.,现场液体复苏的策略,2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐,JTrauma.2009Aug;67(2):389-402,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏,避免使用固定剂量或持续给液,应用小容量复苏,.,现场液体复苏的策略,对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在70-90mmHg，出血控制后进行积极容量复苏,颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,.,现场液体复苏的策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）,减少抢救的输液用量，快速（35min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。,.,复苏液体的选择,等渗晶体溶液,胶体溶液,.,复苏液体的选择,2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确,2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。,多样性等原因，很难得出明确结论。,但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。,.,复苏液体的选择,JTrauma.2009Aug;67(2):389-402,美国创伤患者院前液体复苏指南(2009),但推荐小容量复苏250ml,7.5%高渗盐水。,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。,.,复苏液体的选择,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,.,等渗晶体溶液,目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,平衡溶液为目前复苏时最常用的液体,但等渗溶液扩容效能及持久性不佳,现场救治时不具有普适性,容易增加组织水肿和肺水肿,.,胶体溶液,胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）,胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,.,高渗溶液,.,高渗高胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点,.,贺苏作用机制,血管内,间隙,细胞内,Na+,ATP,Na+,6%HES200/0.5延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力,+,.,小容量复苏对微循环的影响,内皮细胞,组织间隙,.,小容量复苏,临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,.,小容量复苏（SVR）的优势,获得血液动力学稳定所需的容量更小节省时间减少休克导致的内皮细胞水肿优化微循环减少缺血再灌注损伤改善预后,.,贺苏的临床应用-院前急救,目的：观察院前复苏和转移到急诊科途中使用HyperHAES进行的可行性和血流动力学效果。研究设计：采用前瞻、随机、对照的临床试验35名出血性休克患者院前和转移途中初始输注250ml贺苏随即使用胶体和或晶体进行传统的容量替代治疗,Molsetal.JEUR1999;3:99104.,.,使用HyperHAES获得血流动力学稳定需要的额外容量较少,结果,.,结果,更快地向医院转运：时间就是生命,.,后续液体复苏的选择,.,液体复苏的原则,晶、胶并用，各尽其能因人而宜，灵活使用,临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例,.,急性失血性休克液体复苏简要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP目标值为90mmhg,早期小容量复苏：6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml,充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠,SBP目标值为70-90mmhg,早期小容量复苏：6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml（静滴直到SBP70mmHg）,序贯,控制出血后序贯,限制性液体复苏,.,急性失血性休克液体复苏的监测,1,2,3