烧伤与急性肾功能衰竭

烧伤与急性肾功能衰竭,05级临床医学八年制zoumc,烧伤病人出现急性肾功能衰竭的原因,（1）烧伤严重程度是肾功能损害的基本因素，据统计，多数烧伤后肾功能不全均发生于烧伤面积80%、面积50%以上病人;（2）休克期渡过不平稳肾脏缺血缺氧导致肾功能的损害;（肾前性，肾性）（3）伤后5天是感染期，烧伤感染可能参与了急性肾功能衰竭的发病;（4）吸入性损伤也可加重肾功能损害;（5）烧伤后肌红蛋白和血红蛋白入血对肾小管有直接损伤作用;（肾性）（6）手术创伤的打击加重肾功能的损害。,内容提要,急性肾功能衰竭(ARF)概述急性肾小管坏死(ATN)烧伤引起的ARF的探讨,急性肾功能衰竭概述,急性肾衰（ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的综合征。ARF主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身个系统并发症。常伴有少尿（400ml/d），但也可以无少尿表现。,急性肾功能衰竭概述,尽管医疗水平不断提高，但ARF的病死率仍居高不下，其原因之一是很多病例未能得到早期诊断和治疗。近年提出急性肾损伤（AKI）的概念，主要指急性肾功能异常，力求从早期开始诊断治疗。,急性肾衰的病因和分类,急性肾衰的分类,肾前性肾小球肾小管急性肾衰肾性（急性肾小管性坏死ATN）（ARF）肾血管肾间质肾后性,急性肾衰的分类,广义:肾前性、肾性（肾血管性、肾小球性、肾小管性、肾间质性）和肾后性狭义:急性肾小管坏死（ATN）ATN是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。,急性肾衰的分类,肾前性ARF和缺血性ATN可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。肾前性和缺血性ARF的临床和生化特征在一些患者可以共存或者介于两者之间，即所谓中间状态。,一、肾前性急性肾衰,各种肾前因素引起血管内有效循环血容量减少，肾血灌注减少，肾小球滤过率下降，肾小管原尿减少、流速减慢，但肾小管功能未损害，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素氮、水钠相对增多，导致血尿素氮升高、尿量减少和尿比重增高。血尿素氮升高明显，血肌酐则稍高,肾前性急性肾衰：常见病因,有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎；心排血量减少：心梗、心衰外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏；损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药；肾血管阻塞：血栓,二、肾性急性肾衰,肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤；肾小球疾病：急性肾间质性疾病：肾脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压；,三、肾后性急性肾衰,急性尿路梗阻：肾盂积水；结石；肿瘤；血块：前列腺肥大：腹膜后纤维化：,ARF广义的分类,急性肾衰的分型,少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点；非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高；高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，肌酐每日升高大于40mg/dl，血尿素氮每日升高大于2mg/dl；,急性肾小管坏死(ATN),急性肾小管坏死,ATN是一病理学名词。再缺血性和肾中毒性急性肾损伤时ATN和ARF经常被混用，但这类患者中大多数并没有明显的肾小管上皮细胞坏死。ATN是ARF最常见的类型，约占全部ARF的75%-80%，是由于各种病因引起肾缺血和肾毒性损害肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。,ARF的主要病因是ATN，第二位是肾前性,急性肾小管坏死,肾性ARF包括了四个方面：小球、小管、血管和间质的病变。急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。,急性肾小管坏死,病因：肾缺血；肾毒素的中毒作用；外源性肾毒素：抗生素、造影剂、化疗药物；生物毒素；内源性毒素：色素（溶血产生的大量血红蛋白；骨骼肌溶解产生的大量肌红蛋白）；尿酸,急性肾小管坏死的发病机制,（一）小管因素：低氧/缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，并导致肾小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的返漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。,急性肾小管坏死的发病机制,（二）血管因素血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子（如NO、PGI2、PGE2）合成减少。导致肾皮质血流量减少，肾髓质充血等血流动力学变化，均引起GFR下降。,急性肾小管坏死的发病机制,（三）炎症因子的参与缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，导致肾组织进一步受损，GFR下降。,缺血性肾损伤,血液动力学异常,小管损伤,系膜收缩,血管收缩,髓质充血,小管阻塞,回漏,减少氧输送至外侧髓质,肾小球超滤系数减低,肾小球血流量及肾小球内压力降低,GFR降低,细胞损伤,肾缺血,再灌注,持续肾内血管收缩,外侧髓质血管充血,外侧髓质持续缺氧,细胞的持续功能障碍及进行性坏死,病理改变,肾小管上皮细胞损害、脱落、坏死肾小管基底膜裸露肾小球正常,肾毒性的ARF形态学上变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。,急性肾小管坏死的临床典型病程,一、少尿型：典型的三期病程起始期少尿期（维持期）多尿期（恢复期）,急性肾小管坏死的临床典型病程,（一）起始期已存在病因，当尚未发生明显肾实质损害，再此阶段ARF是可预防的。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），典型的持续7-14天，短可几天，长可4-6周。可出现尿毒症一系列表现。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期1、尿量减少2、进行性氮质血症再无并发症且治疗正确的病例，每日BUN上升速度较慢，约为3.6mmol/L，Scr浓度上升仅为44.2-88.4mmol/L，但在高分解状态时（烧伤），每日BUN上升7.1mmol/L以上，Scr上升176.8umol/L或以上。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期3、水、电解质和酸碱平衡紊乱（1）水过多：摄入量或补液过多，少尿期（2）代酸：排酸差、酸性产物多（3）高钾：排钾少、酸中毒、组织分解过快（4）低钠低氯：水潴留引起的稀释性低钠（5）高磷和低钙（6）高镁,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期4、心血管系统表现（1）高血压：缺血引起血管收缩活性物质增加，水过多引起容量负荷。（2）急性肺水肿和心衰：最常见死亡原因，因体液潴留引起。（3）心律失常：高钾、感染。（4）心包炎：多表现为心包摩擦音和胸痛。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期5、消化系统表现是ATN最早期表现。表现为：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等，上消化道出血亦不少见。原因与原发疾病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期6、神经系统表现若早期出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情危重。,急性肾小管坏死的临床典型病程,（二）少尿期7、血液系统表现常有正细胞正色素性贫血，与血液稀释、胃肠道出血、药物或感染所致的骨髓抑制有关。因骨髓产生血小板减少，再ATN早期常有出血倾向。如发生出血倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解征象，应考虑DIC,急性肾小管坏死的临床典型病程,（三）多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。,急性肾小管坏死的临床典型病程,二、非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗；三、高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。,高分解型ARF与非高分解型ARF,非高分解型高分解型BUN每日升高(mg/dl)25-30Scr每日升高(mg/dl)2K每日升高(mMol/L)1HCO3每日下降(mMol/L)2,急性肾小管坏死的辅助诊断,1、血液检查2、尿液检查3、影像学检查4、肾活检,尿渗透压,尿比重,BUN/Cr,尿肌酐/血肌酐,钠排泄分数,肾衰指数,尿沉渣,透明管型,棕色颗粒管型,急性肾小管坏死的诊断,血肌酐（Cr）绝对值每日平均增44.2umol/L或88.4umol/L；或再24-72小时内Cr增加25%-100%,鉴别诊断,肾前性少尿肾后梗阻肾小球、间质性,ARF的治疗原则,排除任何引起肾功能变坏的因素纠正肾前性因素尽力维持一定尿量,ARF治疗方法,非透析治疗透析治疗,ARF治疗方法,1、纠正可逆病因2、维持体液平衡：量出为入（入量前日尿量大便、呕吐、引流、伤口渗出500ml不显性失水内生水）；发热者每升高1C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗,ARF治疗方法,3、饮食和营养4、高钾血症：钙剂；乳酸钠或碳酸氢钠纠正酸中毒；胰岛素；口服离子交换树脂；透析5、纠正酸中毒6、感染：合理利用抗生素7、对脓毒血症合并急性肾衰患者的一些干预性治疗8、透析,急性肾小管坏死的治疗,少尿期治疗：高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L10%葡萄糖钙10mliv;5%HCO3-100300ml10%GS500mlInsulin10IUiv;速尿iv促钾排出体外;纠正酸中毒（pH7.2-7.1）,急性肾小管坏死的治疗,多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测）防治感染：抗生素的合理使用,ARF的透析治疗,透析治疗（肾脏替代）：间歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）连续性肾脏替代疗法（CRRT）,1、急性肺水肿或充血性心衰2、K+6.5mMol/L，或心电图已有改变3、高分解状态4、无尿、少尿超过48小时5、血pH7.25，CO2结合在13mmol/L以下6、已出现尿毒症症状7、出现体液潴留现象8、BUN17.8mmol/L前两项为紧急透析指征，后六项为一般指征。,ARF的透析指征,肾脏替代治疗血液透析,腹膜透析,烧伤引起的ARF,病人出现急性肾功能衰竭的可能原因:（1）烧伤严重程度是肾功能损害的基本因素，据统计，多数烧伤后肾功能不全均发生于烧伤面积80%、面积50%以上病人;（2）休克期渡过不平稳肾脏缺血缺氧导致肾功能的损害;（肾前性，肾性）（3）伤后5天是感染期，烧伤感染可能参与了急性肾功能衰竭的发病;（4）吸入性损伤也可加重肾功能损害;（5）烧伤后肌红蛋白和血红蛋白入血对肾小管有直接损伤作用;（肾性）（6）手术创伤