星状神经节阻滞并发症PPT课件

.,1,星状神经节阻滞并发症complicationsofstellateganglionblock,讲者研究生：刘妍2013年8月8日,2,.,CompanyLogo,3,.,CompanyLogo,概述,星状神经节阻滞是向颈部含星状神经节的疏松组织内注入局麻药物，从而阻滞支配头，面，颈，上肢及上胸部交感神经的方法。,图1【1】,4,.,概述,适应症【2】头痛（偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛），颈椎病，面神经麻痹、面肌痉挛，咬肌痉挛，三叉神经痛，低颅压综合征，残肢痛，幻肢痛，上肢雷诺氏现象，带状疱疹及带状疱疹后神经痛，胸廓出口综合征，反射性交感神经营养不良综合征，失眠，不定陈述综合征。,5,.,概述,解剖【3】颈部交感神经节位于颈血管鞘后方，颈椎横突前方，其在颈部两侧各形成3个颈交感神经节，分别称为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节。颈下神经节又称为颈胸神经节，呈卵圆形，位于第7颈椎横突基底部和第1肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧，肺尖的上方。颈下神经节和第1胸神经节融合形成星状的神经节，故又称之为星状神经节。SG这种融合出现的概率是7580。,6,.,概述,如果穿刺针位置偏外，就有可能刺入椎动脉，如果穿刺针位置过于偏下，则可能刺穿胸膜顶造成气胸，或者刺入甲状腺下动脉，造成穿刺点局部的剧痛；如果穿刺针穿刺深度过大，则可能刺到椎间孔误人蛛网膜下腔如果一味的追求避免并发症，则可能造成穿刺深度过浅，会影响阻滞效果。,图2【3】,7,.,概述,图4【4】,8,.,并发症,局麻药如硬膜外或蛛网膜下腔,局麻药入血,喉返神经阻滞,臂丛阻滞,气胸,9,.,并发症,表1【3】,.王孝文，星状神经节的解剖及其生理功能。实用疼痛学杂志，2010年12月，第6卷第6期,10,.,并发症,WulfH等调查了西德76所医院中SGB并发症的发生情况，并对此进行整合统计【5】，结果如下：SGB总例数45000，82%用布比卡因，严重并发症发生率为千分之1.7，大多数为CNS并发症，其中以惊厥最为常见。另外，高位蛛网膜下阻滞6例，高位硬膜外阻滞3例，气胸9例，过敏反应2例。所有病例注药前都有回抽，94%医疗机构在操作前准备呼吸暂停的抢救措施，74%预先准备抗惊厥药物，72%预先建立静脉通路，28%常规给予心电监护，53%操作时给予0.5-2ml的试验剂量。作者指出，小剂量的阿片类药物可以产生和局麻药相似的效果，且并发症的发生率低于局麻药【5】。,11,.,病例分析,局麻药入血局麻药入血是SGB最严重的并发症之一，其大多累积中枢神经系统，导致的全身性中毒症状如意识障碍，惊厥，呼吸抑制，甚至发生闭锁综合征。局麻药入血在椎动脉发生比较常见，因为在操作时往往可以触及颈动脉。7%,12,.,惊厥,2002年，Mahli,A.在EuropeanJournalofAnaesthesiology发表了一篇关于两例SGB引发惊厥的病例报告【6】，内容如下：28岁女性，双手持续性发冷发绀伴疼痛，诊断为雷诺综合症，行SGB,常规穿刺回抽无血,针尖旋转180再次回抽无血,1%利多卡因1ml,再次回抽发现注射器中有血,全身性强直阵挛发作但并无呼吸停止等症状,提下颌辅助通气,血压140/80mmHg心率100次/分,30s抽搐停止2min意识恢复,13,.,惊厥,31岁男性，Buergersdisease（血栓闭塞性脉管炎），双手发冷9个月，拟行SGB,常规穿刺回抽无血,1%利多卡因1ml,即刻出现全身性强直阵挛发作意识不清，呼吸浅快，紫绀,血压160/100mmHg心率110次/分,静注10mg地西泮,2分钟后意识恢复,14,.,惊厥,文章证实了上述两例病例都是由于利多卡因入血引起，作者指出局麻药进入脑血流后，可能抑制了脑皮质中-氨基丁酸的释放，神经元兴奋性增高，引起了由杏仁体和海马起源的惊厥发生。脑组织的血容量是3ml/100g，1ml的1%利多卡因注入脑血循环中，假设其分布在30ml的脑血流中，则药物的血液浓度即为333g/ml，利多卡因血浆浓度大于5ug/ml即可产生全身中毒症状（1978年），故1ml的1%利多卡因注入椎动脉足可以产生中毒症状。局麻药进入椎动脉，相当于一个bolus进入血循环，峰浓度高，症状发生快，正常中毒剂量的1/2,2/3，即可发生严重中毒症状。文章的最后，作者指出两个问题，一个是解剖结构使SGB容易误入血管，二是小剂量局麻药就会引发中枢神经系统中毒症状，故此在行SGB阻滞时应该格外小心。,15,.,闭锁综合征,2010年AChaturvedi发表在Indianjournalofanaesthesia报道了一例SGB引发一过性闭锁综合征的文章【7】25岁男性，右前臂右手持续性烧灼样疼痛，行RSGB术后患者自述眼前有闪光感“flickeringofstar”和耳鸣，全身肌肉无力，不能呼吸，患者意识存在，听力存在，但不能说话和运动，有濒死感,常规穿刺回抽无血,1%利多卡因2ml,回抽发现针尖稍有血迹立即退针,数秒后窒息，昏迷不能讲话，四肢瘫痪,面罩纯氧通气,心律45次/分收缩压70mmHg,0.6mg阿托品,5分钟后患者呼吸恢复血流动力学稳定，意识恢复,16,.,闭锁综合征,另一例是2003年M.Tz发表在ActaAnaesthesiologicaScandinavica病例报告【8】63岁男性，突发性听力丧失，行SGB辅助治疗注射Prilocaine丙胺卡因后随即出现呼吸消失，不能动不能讲话，只能通过眼球运动对外界刺激作出反应，血流动力学稳定。紧急插管机械通气。插管过程中，发现双侧声带处于完全外展位completeabductionposition。2小时后自主呼吸恢复，拔管。第2天出院，全部症状在28个月内恢复。,17,.,闭锁综合征,综合上述两位作者的分析，局麻药入血作用在脑桥，累及皮质延髓束，导致了脑干核上运动神经元阻滞和大部分颅神经麻痹，产生四肢瘫痪，不能讲话，不能呼吸等一系列闭锁综合征症状。但是脑干网状激动系统未受干扰，故患者保持着觉醒功能，意识存在。闭锁综合征通常是由脑血管事件引起，也有基底动脉痉挛引起闭锁综合征的报道。,M.Tz提出操作时，当针头经过Chassaignac结节（第六颈椎横突的颈动脉结节），斜面朝向内侧，针头可能穿透椎动脉，但是斜面紧贴在血管壁上，形成了单向活瓣效应，这种情况下，回抽是无血的，但是局麻药却能完全进入椎动脉，如果斜面朝向足侧，就避免了活瓣效应的产生，可能减少不良事件的发生。同时，当针尖斜面朝向头侧是，血液存在湍流，产生负压，回抽可能也没有血。操作时可水平旋转针尖（深度不变），并多次回抽无血后，再注药。,18,.,咽后血肿,KazuoHiga等人2006年发表在Anesthesiology的一篇文章【9】对40年中27例行SGB发生咽后血肿的患者进行了综合分析有症状的咽后血肿的发生率为十万分之1，可造成呼吸道梗阻甚至死亡。其没有特异性的临床症状表现，大多表现为颈、胸或背部疼痛，呼吸困难，颈部水肿，声音嘶哑，喉部酸胀等。25%有相当一部分发生咽后血肿的患者在操作时回抽无血，说明呼吸道梗阻的发生原因并不是血肿压迫，而可能是由于静脉充血或淋巴回流不畅导致。咽后血肿的发生时间并不一致，可在操作后的数分钟到数小时内发生几乎所有患者需要气管插管辅助通气，但此类患者插管条件欠佳，处理困难。,19,.,咽后血肿,20,.,心跳骤停,心跳骤停印度AshokK.Saxena,等2004年Painpractice:theofficialjournalofWorldInstituteofPain发表了一篇文章【10】，文章报道了以下一例病例26岁女性，患有chronicrightshoulder-handpain（慢性右肩手臂疼痛）7个月，欲行诊断性星状神经节阻滞术来判断是疼痛是否与交感神经有关。,常规穿刺回抽无血,静脉通路心电监护,1ml1.5%lidocaine30秒无异常,10ml1.5%lidocaine,患者喉部有“lumpy”感讲话困难，声音嘶哑,心跳呼吸骤停意识消失,心肺脑复苏，气管插管阿托品1.2mg,3分钟后窦性心律,2分钟后自主呼吸恢复,数分钟后意识逐渐恢复，血流动力学平稳,21,.,心跳骤停,KashimaT等在1981年研究发现【11】，右侧星状神经节阻滞（RSGB）可延长PP间期，延长校正后QT间期，减慢心率，即RSGB影响窦房结和右室前壁功能。SchlackW等在1994年也发现【12】左侧星状神经节阻滞（LSGB）可影响左心肌收缩力，使心肌收缩不同步从而影响左室舒张功能。,22,.,经验总结,在治疗前应该警惕一切危险情况的发生，并将相关的抢救措施准备充分，监护，静脉通路，血管活性药物，抗惊厥药物等充分向患者交代注意事项，如禁止吞咽讲话等，嘱患者出现不适时举手或眨眼示意操作时应多人在场，以便发生任何情况后的及时有效处理操作时，回抽和试验剂量并能完全证明不存在局麻药入血的风险，操作时观察患者临床表现，缓慢注药，询问患者感受，出现不适时举手或眨眼示意操作者的经验很重要，在经验不足的情况下，一定要有上级医生在旁指导,23,.,参考文献,1.蒋文臣，星状神经节阻滞。实用疼痛学杂志，2007年4月，第2卷第3期。2.蒋劲等，星状神经节阻滞的不良反应及并发症。中国临床康复，2002年12月，第6卷第24期。3.王孝文，星状神经节的解剖及其生理功能。实用疼痛学杂志，2010年12月，第6卷第6期。4.AnujBhatia,MDDavidFlamer,MDPhilipW.H.Peng,MD.Evaluationofsonoanatomyrelevanttoperformingstellateganglionblocksusinganteriorandlateralsimulatedapproaches:anobservationalstudy.CanJAnesth/JCanAnesth(2012)59:104010475.WulfH,MaierC.Complicationsandsideeffectsofstellateganglionblockade.Resultsofaquestionnairesurvey.Anaesthesist.1992Mar;41(3):146-51.6.Mahli,A.;Coskun,D.;Akcali,D.T.Aetiologyofconvulsionsduetostellateganglionblock:areviewandreportoftwocases.EuropeanJournalofAnaesthesiology.May2002,Volume19(5),pp376-380.7.AChaturvedi.Locked-insyndromeduringstellateganglionblock.Indianjournalofanaesthesia.Vol54，issue4，jul-aug2010.,24,.,参考文献,8.M.Tz.Transientlocked-insyndromeresultingfromstellateganglionblockinthetreatmentofpatientswithsuddenhearingloss9.KazuoHiga,M.D.,*KazuhikoHirata,M.D.,KazunoriHirota,M.D.KeiichiNitahara,M.D.ShinjiroShono,M.D.RetropharyngealHematomaafterStellateGanglionBlock.Anesthesiology2006;105:12384510.AshokK.Saxena,MD,DA*;NeerajSaxena,MD;BhavnaAggarwal,MBBS;AshokK.Sethi,MD,DA.AnUnusualComplicationofSinusArrestFollowingRight-SidedStellateGanglionBlock:ACaseReport.PainPractice,Volume4,Issue3,200424524811.KashimaT,TanakaH,Minagoe