复件补充-高血压的规范化治疗与管理.ppt

社区高血压规范化治疗与管理,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。8,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。其它危险因素：缺乏体力活动等。11,2010中国高血压防治指南,血压水平分类和定义,15注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,动态血压相关定义,20社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案21,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1(5.5)mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。23,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺上下肢血压、足背动脉波动、动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC5.7(5.2)mmol/L或LDL-C3.3(2.6)mmol/L或HDL-C10mol/L（社区不作要求）26,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）,LVH：EKG：S-L38mv或Cornell2440mmmms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病:FBG：7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：11.1mmol/L(200mg/dL）、HbA1c6.5%28,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会TIA：短暂性脑缺血MI：心肌梗死CHF：充血性心力衰竭DN：糖尿病肾病Cr：血清肌酐FBG：空腹血糖P2hBG:餐后2小时血糖HbA1c：糖化血红蛋白,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,31提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治疗目标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。静息心率32,2010中国高血压防治指南,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。睡眠呼吸暂停综合征不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。35,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联合用药合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物41,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂42,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰44,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压45,MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病46,2010中国高血压防治指南,CCB：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生47,二氢吡啶类CCB的优势,CCB：钙通道阻滞剂RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿药,2010中国高血压防治指南,48*国内无上市产品；#指南中无,主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风50,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用55,NE：去甲肾上腺素,高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠56,-受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会ESC：欧洲心脏病学会,不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常57,-受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,COPD:慢性阻塞性肺疾病,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾63,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂COPD：慢性阻塞性肺疾病,固定复方制剂,传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）二氢吡啶类CCBARB；（倍博特）二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB他汀（多达一）ACEI+叶酸,CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,CCB：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统CCB：钙通道阻滞剂DD：利尿剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,社区转诊可疑继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：（1）难治性或重度高血压；（2）发病年龄小于30岁或大于55岁；（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾；88,（4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差20/10mmHg）；（5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；（6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；（9）妊娠合并高血压89,社区转诊可疑继发性高血压（续）,高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高90,社区转诊高血压新发临床情况,TIA：短暂性脑缺血发作,病例一,患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风,查体,BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m,体重80kg,腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常尿常规：蛋白，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L(餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；TC.5.34HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm日间：14590mmHg88bpm夜间：13785mmHg66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG：甘油三酯TC：总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP14899mmHg；腰围：98cm，BMI28.3kg/m2血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm日间：14590mmHg88bpm夜间：13785mmHg66bpm血压中度升高，昼夜节律消失,BMI：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后2h7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L,如何调整治疗方案？,一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大101,CCB：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利8mgqd（6-7am)纳催离缓释片1.5mgqd（6-7am)非洛地平缓释片5mgqd(2PM)倍他乐克25mgbid(6-7am,2pm)调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物,RAS：肾素一血管紧张素系统,随访,每月随访：至三个月时，血压12882mmHg,脉搏62次分甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2（超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI：体重指数,病例二,患者，女性，65岁主诉：血压高15年，加重2年现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、ACEI、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受；5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5左右。半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史,CCB：钙通道阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂LVH：左室肥厚HbA1c：糖化血红蛋白,体格检查,BMI27.5Kg/m2，体重66kg,腰围90cmBP165/108mmHg，颈部血管杂音（），心率88次/分，律齐，杂音（）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.,实验室检查,尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/LeGFR46.9ml/min.尿蛋白：508mg/24h血脂（mmol/L）：TG：1.87；TC：6.12；HDL-C：0.94；LDL-C4.05；血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7HbA1c：7.4%,eGFR：肾小球滤过率HbA1c：糖化血红蛋白TG：血清总甘油三酯TC：血清总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续）,血钾：3.35mmol/L，尿钾：23.2mmol/L尿钠：169.5mmol/24h，尿醛固酮：8.41ug/24h血醛固酮：基础：103.4，立位：183.4pg/ml血浆肾素：基础：0.20，立位：1.05ng/ml/h血醛固酮肾素活性（ARR）：240（不支持原醛）,ARR：血浆醛固酮水平/肾索活性比值,实验室检查(续),EKG：窦缓，左室肥厚，ST-T变化心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低GFR：左：24.8，右：30.8ml/min肾B超：左：100 x41mm右：113x41mm，颈动脉Doppler：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块肾上腺CT平扫：左肾上腺饱满肾动脉MRA：左肾动脉开口处约30%狭窄,EKG：心电图检查GFR：肾小球滤过率MRA：磁共振血管造影,讨论题,诊断及