泌尿系梗阻 2

1,泌尿系统梗阻(urinarytractobstruction),肖云翔北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所,2,问题,泌尿系梗阻的常见病因泌尿系梗阻的病理生理变化泌尿系梗阻的诊断和治疗原则什么是BPHBPH的诊断依据BPH的治疗措施,？,3,泌尿系梗阻,梗阻的概念梗阻的含义：阻塞、不通、不畅ObstructionandStricture（梗阻与狭窄不同）梗阻在泌尿外科中的重要性梗阻感染结石,4,泌尿系统-肾盏、肾盂、(肾盂输尿管连接部)输尿管、膀胱、尿道,排泄系统的通畅性和完整性,5,泌尿系梗阻,泌尿系统任何一处均可发生梗阻病变可位于泌尿系内或外引起梗阻的病变可以很轻，但可造成严重后果(肾功能损害)原发病与梗阻可互为因果,6,泌尿系梗阻,0-80岁尸解，肾积水占3.1%女性，年纪轻，多为妊娠或子宫肿瘤男性，多为前列腺疾病儿童，多为先天性,7,泌尿系梗阻,病因：机械性和动力性(平滑肌或神经原性)部位：上、下尿路梗阻先天性和后天性,8,泌尿系梗阻病因,肾脏：结石、肿瘤、结核、炎症、肾盂输尿管连接部狭窄(先天、血管、纤维索条)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、医源性损伤、腹膜后纤维化、腔静脉后输尿管、输尿管口膨出、输尿管膀胱壁段病变(活瓣、返流)、邻近肿瘤压迫(结肠、直肠、子宫),9,泌尿系梗阻病因,膀胱：膀胱颈病变，如前列腺增生、肿瘤、纤维化，神经原性膀胱尿道：尿道狭窄、肿瘤、损伤下尿路梗阻引起肾积水时间较长:膀胱的缓冲作用,10,正常排尿生理,11,病理生理,梗阻以上部位压力,梗阻以上尿路扩张,输尿管梗阻,输尿管蠕动增强管壁增厚,失代偿肾盂肾盏积水,肾损害,12,病理生理,下尿路梗阻,逼尿肌代偿性增生,成小梁改变膀胱壁肥厚,膀胱弹性变差，内压增加,输尿管肾盂积水,肾损害,13,病理生理,GFR肾血流量尿浓缩能力尿酸化能力,梗阻,14,病理生理,梗阻如不处理，最终结果：肾功能丧失,15,临床表现,原发病的表现梗阻时间(急性、慢性)单侧、双侧病因(内部、外部)完全或部分梗阻,16,辅助检查及诊断,B超KUB+IVU逆行尿路造影肾穿刺造影（已很少采用）膀胱尿道造影CT、MRI放射性核素肾扫描、肾图、利尿肾图,17,IVP40,18,4-逆行造影,19,6-KUB,20,6-IVP40,21,8-KUB,22,8-IVP40,23,8-逆行造影,24,腔静脉后输尿管,25,CT,26,MRI水成像,27,肾穿刺造影,28,同位素肾动态扫描,29,治疗原则,对肾脏功能的准确判断积极治疗原发病，尽快解除梗阻,30,梗阻后肾功能的可复性,一侧输尿管梗阻对侧肾功能良好(动物实验)梗阻7天后解除梗阻，肾功能完全恢复14天后解除梗阻，肾功能恢复70%6周后解除梗阻，肾功能完全不恢复解除梗阻3-6个月，肾功能恢复最完全,VaughanEDJrandGillenwaterJYJUrol,1971,106:27,31,解除梗阻后肾积水的恢复,轻度肾积水：形态可能完全恢复至正常中重度肾积水：形态不能完全恢复肾功能损害不再继续加重,32,治疗原则,尽快解除梗阻恢复肾功能病因治疗各种原因造成病因不能及时处理，尽快肾脏引流-保护肾功能外引流：肾造瘘术内引流：放置Double-J管,33,34,良性前列腺增生benignprostatichyperplasiaBPH,35,36,前列腺的解剖,37,前列腺组织学,前列腺上皮（雄激素依赖）平滑肌（受体）前列腺基质（生长因子）,38,正常后尿道前列腺增生,39,BPH流行病学,组织学BPH临床BPH1)前列腺增生症状2)前列腺体积增大3)膀胱出口梗阻,40,BPH流行病学,50岁以上老年男性常见病组织学BPH：50岁者占40%，80岁者近90%尸检组织学BPH发生率的种族和地区差异较小，临床BPH的地区性差异较大。,41,（组织学BPH）,42,BPH病因,确切病因仍不明确BPH发生的必备条件：老年功能正常的睾丸（宦官没有前列腺增生）,43,BPH的临床表现,BPH的排尿症状与三方面病变有关：1）膀胱逼尿肌病变（膀胱敏感性增强，逼尿肌收缩减弱）2）前列腺动力学因素（受体）3）前列腺静力学因素（前列腺增大）,44,BPH的临床表现,膀胱刺激症状：尿频，尿急，夜尿多等症状和前列腺体积不完全成比例,45,BPH的临床表现,膀胱出口梗阻症状：排尿踌躇排尿费力尿线细尿流无力尿线中断排尿时间延长尿潴留等,46,I-PSS评分,47,BPH的诊断,国际前列腺症状评分(IPSS)直肠指诊B超(经腹或经直肠)尿流率或尿动力学V150ml,MFR15ml/s,AFR10ml/s,48,尿流率（不能区别机械性与动力性梗阻）,正常尿流率形态,BPH患者尿流率,49,尿动力学,区分机械性与动力性梗阻的金标准有创性检查正常男性排尿时膀胱收缩力为40-60cmH2O典型梗阻为“高压低流”曲线尿动力学检查指征：前列腺大小与症状不符合并神经系统疾病，如脑血栓、糖尿病、盆腔手术史等BPH术后症状缓解不满意,50,膀胱出口梗阻尿动力学曲线,51,膀胱收缩力弱尿动力学曲线,52,BPH的鉴别诊断,膀胱颈挛缩，尿道外口狭窄前列腺癌（PSA）膀胱癌（膀胱镜）神经原性膀胱功能障碍,53,膀胱出口梗阻的后果,尿潴留膀胱憩室、结石上尿路积水、肾功能受损尿路感染反复血尿腹股沟疝、脱肛、痔疮,54,膀胱结石,55,膀胱憩室,56,BPH的治疗,等待观察(watchfulwaiting)药物治疗手术治疗微创治疗,57,受体阻滞剂,有些BPH主要以平滑肌张力增高为主受体分布于膀胱颈及前列腺的平滑肌前列腺平滑肌收缩可引起梗阻症状（前列腺大小与症状不成比例）受体阻滞剂松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌而不影响逼尿肌功能酚苄明，竹林胺，高特灵，多沙唑嗪，哈乐等,58,受体阻滞剂,起效快不缩小前列腺体积长期服用，停药后症状再次出现。副作用：头痛，头晕，直立性低血压等,59,雄激素抑制剂,睾酮双氢睾酮(DHT)结合受体发挥作用,5-还原酶,60,雄激素抑制剂,还原酶抑制剂：非那雄胺可缩小前列腺体积起效慢，-月长期服用可减少尿潴留和手术的机会副作用：可能影响PSA，掩盖前列腺癌(PSA2)可能影响性功能,61,联合用药,缓解症状最为满意费用较大,62,植物类药物,作用机制不明对某些患者有效副作用小,63,BPH的手术治疗,经尿道前列腺电切术(TUR-P)前列腺手术的金标准经尿道前列腺汽化电切术