《内分泌疾病》PPT课件

内分泌疾病,第十七章,(congenitalhypothyroidism),第一节概述第二节生长激素缺乏症第三节中枢性尿崩症第四节性早熟第五节先天性甲状腺功能减低症第六节先天性肾上腺皮质增生症第七节儿童糖尿病,第十七章内分泌疾病,先天性甲状腺功能减低症,第十七章第五节,(congenitalhypothyroidism),目的purpose,熟悉先天性甲低的病因Tobefamilialwithetiology掌握先天性甲低的临床表现与诊断Tomastersymptomsandsigns掌握先天性甲低的治疗Tomastertreatment,前言introduction,名称甲状腺功能减低症简称甲低，已往也称“呆小病”或“克汀病”，现已屏弃（name-previouslycalledcretinism,nowitisdiscarded.）定义甲低是由于各种不同疾病累及下丘脑垂体甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。,原发性甲低，是由于甲状腺本身疾病所致；继发性甲低，其病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑垂体轴功能缺陷同时存在。儿科患者绝大多数为原发性甲低，根据其发病机制的不同和起病年龄又可分为先天性和获得性两类，获得性甲低在儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎所引起。本节主要介绍先天性甲低。,按病变涉及的位置可分为：,前言introduction,流行情况绝大多数是先天性的，地方性者多见于甲状腺肿流行的山区（Prevalence-mostcongenital,butendemic,inmountainareaepidemicwithgoiter.）国内发病率1/7000（Incidence-1/7000）,先天性甲状腺功能减低症，是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病。根据病因不同可分为两类：散发性；地方性；,先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism)，是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病。散发性系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率为142010万；地方性多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。,根据病因的不同可分为两类：,我国各地区先天性甲低的发病率,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺的位置,位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶。成人甲状腺的体积为1030ml。为人体最大的内分泌腺之一。,甲状腺表面包有薄层结缔组织被膜。结缔组织伸入腺实质，将其分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有2040个甲状腺滤泡和许多滤泡旁细胞。,甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素的形成经过合成、贮存、碘化、重吸收、分解和释放等过程。,甲状腺的结构,甲状腺激素生理和病理生理,12,甲状腺的胚胎发育,第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状；第7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成；第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸；第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环；妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用；,13,甲状腺的胚胎发育,在妊娠过程中，TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢；抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能；虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢；,14,甲状腺素的合成步骤,碘在甲状腺内浓集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸缩合,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺的主要功能是合成：三碘甲状腺腺原氨酸（T3）四碘甲状腺腺原氨酸（即甲状腺素（T4）,II,甲状腺滤泡上皮细胞,过氧化氢酶,I+酪氨酸,单碘酪氨酸,2I+,酪氨酸,二碘酪氨酸,碘化酶,碘化酶,无机碘,甲状腺激素生理和病理生理,二碘酪氨酸,+,T3,+,T4,缩合酶,单碘酪氨酸,二碘酪氨酸,二碘酪氨酸,缩合酶,甲状腺素的释放甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将胶质小滴摄人胞内，由溶酶体吞噬后将甲状腺球蛋白水解，释放出T3和T4。,T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用。,甲状腺激素生理和病理生理,释放入血中与T3、T4的70%甲状腺结合蛋白相结合，少量与甲状腺前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03%的T4和0.3%的T3为游离状态。,T3的代谢活性为T4的34倍。是由于T4在外周组织中可转化为T3，而且T3的活性较大，曾使人认为T4可能是T3激素原，T4只有通过T3才有作用。目前认为，T4不仅可作为T3的激素原，而且其本身也具有激素作用，约占全部甲状腺激素作用的35%左右。,测定血清中总T3、T4，游离T3、T4、TSH含量是临床判断垂体-甲状腺功能的常用方法。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺激素的分泌调节,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,产热促进生长发育及组织分化对代谢的影响对中枢神经系统影响对维生素代谢的作用对消化系统影响,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,（一）产热,甲状腺功能亢进时，产热量增加，基础代谢率升主患者喜凉怕热，极易出汗；而甲状腺功能低下时，产热量减少，基础代谢率降低，患者喜热恶寒，两种情况无法不能适应环境温度的变化。,甲状腺激素可提高绝大多数组织有耗氧率，增加产热量。有人估计，1mgT4可使组织产热增加，提高基础代谢率28%。给动物注射甲状腺激素后，需要经过一段较长时间的潜伏期才能出现生热作用。另外，有人认为，甲状腺激素也能促进脂肪酸氧化，产生大量的热能。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,（二）促进生长发育及组织分化甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；甲状腺激素刺激骨化中心发育，促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。促进长骨和牙齿的生长。,切除甲状腺的蝌蚪，生长与发育停滞，不能变态成蛙，若及时给予甲状腺激素，又可恢复生长发育，包括长出肢体、尾巴消失，躯体长大，发育成蛙。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,（三）对代谢的影响：,T4或T3作用于核受体，刺激DNA转录过程，促进mRNA形成，加速蛋白质与各种酶的生成。甲状腺激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉收缩无力，但组织间的粘蛋白增多，可结合大量的正离子和水分子，引起粘液性水肿。甲状腺分泌过多时，则加速蛋白质分解，特别是促进骨骼蛋白质分解，使肌酐含量降低，肌肉收缩无力，尿酸含量增加，并可促进骨的蛋白质分解，从而导致血钙升高和骨质疏松，尿钙的排出量增加。,（1）蛋白质代谢：,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,（三）对代谢的影响：,甲状腺激素促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并能增强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长素的生糖作用，因此，甲状腺激素有升主血糖的趋势；甲状腺功能亢进时，血糖常升高，有时出现糖尿。,（2）糖代谢：,（3）脂肪代谢：,甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。T4与T3既促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，而且分解的速度超过合成。甲状腺功能亢进时，由于蛋白质、糖和脂肪的分解代谢增强，所以患者常感饥饿，食欲旺盛，且有明显消瘦。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺素的作用,在胚胎期缺碘造成甲状腺激素合成不足，或出生后甲状腺功能低下，脑的发育明显障碍，脑各部位的神经细胞变小，轴突、树突与髓鞘均减少，胶质细胞数量也减少。神经组织内的蛋白质、磷脂以及各种重要的酶与递质的含量都减低。,甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。甲状腺功能低下的儿童，表现为以智力迟钝生身体矮小为特征的呆小症（又称克汀病）。,（四）对中枢神经系统影响：,生长发育极为重要,甲状腺素对儿童,细胞、组织发育成熟,钙、磷在骨质的合成,骨、软骨的生长,肌肉、循环、消化系统的功能,促进,更重要的是,促进中枢神经系统的生长发育，特别在胎儿期、婴儿期，如甲状腺素缺乏将造成脑组织的严重损害。,病因etiology,散发性先天性甲低先天性甲状腺发育不全或不发育:发病占90甲状腺素合成障碍常染色体隐性遗传病促甲状腺激素缺陷垂体分泌促甲状腺激素TSH障碍下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素TRH障碍,病因etiology,散发性先天性甲低,甲状腺不发育、发育不全或异位是造成先天性甲低最主要的原因，约占90，亦称原发性甲低。多见于女孩，女：男=2：1，其中13病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明，可能与遗传素质与免疫介导机制有关。,（一）先天性甲状腺发育不全或不发育:,正常位置甲状腺舌根下异位甲状腺,病因etiology,散发性先天性甲低,（二）甲状腺素合成障碍,甲状腺激素(thyroidhormone)合成障碍是导致甲状腺功能低下的第二位常见原因。亦称家族性甲状腺激素生成障碍。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶(过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等)的缺陷，造成甲状腺素不足。多为常染色体隐性遗传病。,病因etiology,散发性先天性甲低,（三）促甲状腺激素缺陷,促甲状腺激素(TSH)缺乏亦称下丘脑一垂体性甲低或中枢性甲低。是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因下丘脑TRH不足所致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见，常与GH、催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体激素缺乏并存，是由于位于3p11的Pit1基因(垂体特异性转录因子)突变所引起，临床上称为多垂体激素缺乏综合征(CPHD)。,病因etiology,散发性先天性甲低,（四）甲状腺或靶器官反应低下前者是由于甲状腺细胞质膜上的GS。蛋白缺陷，使cAMP生成障碍，从而对TSH无反应；后者是末梢组织甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应。均为罕见病。（五）母亲因素母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，存在抗甲状腺抗体，均可通过胎盘，影响胎儿，造成甲低，亦称暂时性甲低，通常3个月内消失。,病因,地方性-碘缺乏(Endemic-iodidedeficiency)目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。母孕期的碘缺乏是造成儿童地方性甲低的常见原因。,临床表现Symptomsandsigns,散发性sporadic,甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后36个月时出现症状，偶有数年之后才出现症状。其主要特点有三：智能落后生长发育迟缓生理功能低下,临床表现Symptomsandsigns,新生儿期症状（neonatalperiodsymptomandsigns）常为过期产儿生理性黄疸延迟腹胀、便秘，脐疝，易误诊为巨结肠代谢率低表现为睡眠多对外界反应低下，哭声低声嘶、喂养困难体温低、末稍循环差,散发性sporadic,临床表现symptomsandsigns,典型症状（半年后）(Characteristicsymptoms)1、特殊面容和体态面容：眼距宽、鼻梁宽平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短体态：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5,散发性sporadic,2、神经系统症状,智力低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如坐、立、行、走的时间均延迟。,临床表现symptomsandsigns,典型症状（半年后）(Characteristicsymptoms),散发性sporadic,3、生理功能低下,六低体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低,五慢呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢,四少少食、少哭、少动、少汗,4、TSH和TRH分泌不足TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他其他多种垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（促性腺激素Gn缺乏）或尿崩症（抗利尿激素AVP缺乏）等。,临床表现symptomsandsigns,因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：,地方性endemic,地方性甲状腺功能减低症,1、神经性综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、耳聋和智能低下为特征，但身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低2、粘液水肿性综合征：以显著的生长发育和性发育落后、粘液水肿、智能低下为特征，血T4TSH。25%有甲状腺肿大。,所以，在缺碘地区预防呆小症的发生，应在妊娠期注意补充碘。,临床表现Symptomsandsigns,散发性sporadic,呆小症,浮肿面容，身材矮小,呆傻面容，反应迟钝,黏液性浮肿的面容,智力低下，身材矮小,黏液性浮肿的面容,明显的腹部膨隆、脐疝,病人和18岁同龄人相比,先天性甲低男孩，13岁,实验室检查Laboratoryfindings,1、新生儿筛查（neonatalscreening）,由于本病在遗传代谢性疾病中的发病率高，我国自70年代起列入新生儿的筛查计划。于1995年6月颁布“母婴保健法”后，已规定本病为筛查内容之一。新生儿疾病筛查管理办法已经2008年12月1日卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2009年6月1日起施行。,由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。,实验室检查Laboratoryfindings,1、新生儿筛查（neonatalscreening）,采用出生后23天的新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度作为筛查，结果20mU/L时，再采血测血清T4和TSH以确诊。,采用出生后23天的新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度作为筛查，结果20mU/L时，再采血测血清T4和TSH以确诊。,该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。,实验室检查Laboratoryfindings,血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。,2、血清T4、T3、TSH测定,对疑有TSH或TRH分泌不足的患儿，可静注TRH，正常者在注射后2030分钟出现TSH上升峰，90分钟后回至基础值。不出现反应峰时应考虑垂体病变；相反，TSH反应峰甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。,3、TRH刺激试验,实验室检查Laboratoryfindings,4、骨龄测定（Estimateboneage）,男性13岁，手干骺端不规则钙化增白，边缘毛糙，腕骨仅出现两个，骨龄明显延迟,1岁以下摄腕部X片，1岁以上摄手的X片，可以判断骨龄，以作为辅助诊断。甲低患儿的骨龄常明显落后于实际年龄。,5、核素检查,采用静注核素后再用计算机摄影来检查患儿甲状腺的大小、形状、位置等情况。,诊断diagnosis,本病新生儿期不易确诊，故新生儿的筛查显得十分重要；在出现典型的临床症状时往往已造成不同程度的智能障碍，故早期诊断十分重要；实验室检查是本病确诊的依据，光凭临床不易确诊；,鉴别诊断differentialdiagnosis,先天性巨结肠,患儿出生后即开始便秘、腹胀，并有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。故钡灌肠可诊断明确。,鉴别诊断differentialdiagnosis,21三体综合征,患儿智能及动作发育落后，但