烧伤病人的护理 15

第十一章烧伤病人的护理(一),恩施州卫校临床外科教研室,烧伤不仅仅火焰引起的组织损伤，热水蒸汽、高温金属、电流、化学物质、放射线等引起的组织损伤均属于烧伤的范畴(列举法),浓硫酸烧伤,胸壁电击伤,电击伤后截肢,足部肉芽创面刃厚植皮,烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属）、电流、化学物质、放射性等作用于人体引起的损伤。烧伤不仅损伤皮肤，还可累计皮下组织、肌肉、骨骼；烧伤不仅仅是局部的损伤，严重者可出现休克、脓毒血症等一系列病理生理变化而危及生命。,本章的知识框架伤情评估烧伤创面治疗临床分期,（掌握）,（理解）,（了解）,学习目标,休克治疗,现场救护,感染防治,护理,烧伤的面积、深度和程度,1.烧伤面积的评估,1.手掌法a患者自己的手掌b五指并拢，一巴掌面积为1%c只适用于小面积烧伤的评估2.中国新九分法,注意：1.烧伤不计入烧伤面积2.只取整数3.成年女性的臀部和双足各占6%,2.烧伤的深度评估,1.皮肤的解剖层次,一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕,浅二度烧伤：水疱大、疱皮薄，基底潮红、疼痛剧，7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素沉着,深二度烧伤：水疱小、疱皮厚，基底红色相间、痛觉减退，2-4周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。,3.烧伤程度的评估,三度烧伤：伤及皮肤全层，无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化，可见树枝状的粗大血管栓塞，痛觉消失。由于没有上皮组织的生发层细胞，较大面积创面不宜自愈。需通过植皮手术愈合。,3.烧伤程度的评估,1.轻度烧伤：度烧伤面积9%以下。2.中度烧伤：度烧伤面积10%-29%；或度烧伤面积不足10%。3.重度烧伤：总面积30%-49%；或度烧伤面积11%-20%；或度、度烧伤面积虽不足上述面积，但已发生休克、呼吸道烧伤、或有较严重的复合伤。4.特重烧伤：总面积50%；或度烧伤20%以上；或已有严重并发症。,3.烧伤程度的评估,1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性；2.小面积烧伤：成人度烧伤面积15%，小儿10%；大面积烧伤：成人度烧伤面积15%，小儿10%；或头面部烧伤面积较大和有度烧伤。,4.病理改变,局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。,4.病理改变,全身反应小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。全身病理改变临床分为三期：休克期感染期修复期,休克期时间：伤后48h以内机制：热力作用毛细血管通透性增加血浆外渗于创面及周围组织血容量降低低血容量性休克渗出的规律：伤后48h以内以渗出为主；伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复（体液渗出多自烧伤后23小时开始，68小时最快，至3648小时达高峰）休克时烧伤早期主要的死因剧烈的疼痛也是休克发生的原因,感染期：伤后48小时基本痊愈皮肤黏膜受损免疫屏障破坏创面未愈之前始终存在感染可能创面感染细菌毒素进入血液循环全身炎症反应（创面脓毒症）引起创面感染的主要致病菌：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）感染好发的三个阶段a.伤后37天：渗于创面组织中的渗液回吸收细菌、毒素及坏死组织的分解产物吸收入血全身炎症反应（重吸收脓毒症）,b.伤后23W:焦痂变潮、变软、溶解脱落痂下感染c.烧伤一月后：疾病消耗全身和局部免疫降低继发感染d.感染是导致烧伤病人死亡的最主要的原因。修复期a.伤后5-8天开始，直至痊愈，并感染期；b.浅度烧伤-自行修复；c.深度烧伤依靠残存的皮岛修复；度烧伤要经过皮肤移植才能修复,特殊部位的烧伤,呼吸道烧伤：a高温、烟雾、毒气呼吸道b.主要表现：呛咳、咽痛、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部啰音c.易发生窒息或肺部感染d.多伴有口鼻、面部、颈部的烧伤,特殊部位的烧伤,头面颈部烧伤：a常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤；b.肿胀明显c.易发生呼吸困难、休克和脑水肿d.伤后易发生感染会阴部位的烧伤创面易被大小便污染而发生感染；,5.辅助检查,blood-继发感染WBCNurine-较严重的烧伤可出现血红旦白尿，尿量减少肾功能检查：烧伤后蛋白质分解代谢增强，BUN,6.治疗原则,小面积烧伤治疗原则：及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合。大面积烧伤全身反应在，其原则是：a早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量性休克b深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖c及时纠正休克、控制感染，维持重要脏器功能d重视形态、功能的恢复,7.护理诊断,1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,护理措施-（一）现场急救护理,1.迅速脱离热源化学性烧伤急救护理强酸、强碱烧伤a.脱去沾有强酸强碱的衣物b.迅速大量清水冲洗c.中和疗法：1%硝酸中和碱，2%-5%碳酸氢钠中和酸磷烧伤清水冲洗、苏打水湿敷、包扎创面、忌油脂敷料,3.预防休克a.休克的原因：疼痛、失液b.措施：镇痛、补液c.合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应d.尽早实施补液方案若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液10001500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。,护理措施-（一）现场急救护理,护理措施-（一）现场急救护理,2.抢救生命a.是急救的首要原则；b.要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况；c.对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术；d.持续生命体征监测。,题目引出，只讲标题,4.保护创面和保温a.暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹;b.协助病人调整体位，避免创面受压。c.创面勿涂任何药物,护理措施-（一）现场急救护理,简记：1.覆盖包裹创面2.避免创面受压3.创面勿涂任何药物,5.尽快转送a.大面积烧伤早期应避免长途转运；b.镇痛、输液预防或治疗休克；c.保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。d.转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。e.搬运要点：抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。f.详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。,护理措施-现场急救护理,1.及时补充血容量是休克期治疗的首要措施。2.迅速建立通畅的静脉输液通道。3.补液量：第一个24小时补液量=体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+2000ml,护理措施-（二）静脉输液的护理,1.烧伤面积=+度，不计入面积2.去掉%,补液系数：小儿1.8ml，婴儿2ml,为生理需要量,1.平衡液或0.9%Nacl(晶体液)2.血浆、人血白蛋白（胶体液）3.晶：胶=2:1严重者1:1,5%Glucose,补液原则同前,伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。,举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，a.第一个24小时补液总量为：60501.5+20006500mlb.其中胶体液为：60501.51/31500ml，c.晶体液为：60501.52/3=3000ml，d.生理量为：为2000ml。e.第二个24小时，胶体液减半为750ml，晶体液减半为1500ml，水分仍为2000ml。,护理措施-（二）静脉输液的护理,2.液体的种类与安排a.晶体液首选平衡盐液（电解质成分和比例与血浆相似），其次选用等渗盐水（常指生理盐水）等。b.胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，度烧伤应多输新鲜血。c.生理日需量常用5%10%葡萄糖液补充。d.因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的12，其余在而后的16小时内输完。e.补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。,护理措施-（二）静脉输液的护理,3.观察指标（简记：观察指标同休克+2条）（1）尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml。有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。（2）其他指标：病人安静，成人脉搏在100次分（小儿140次分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压0.591.18kPa（612cmH2O），说明血容量已基本补足。,护理措施-（二）静脉输液的护理,1.创面处理原则：是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。2.创面的处理方法：清创+包扎疗法（或暴露疗法）,护理措施-（三）创面的护理,1.清创：病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。清创的方法：a.剃净创面附近的毛发、剪短指（趾）甲b.用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤c.用碘伏消毒周围皮肤和创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。,护理措施-（三）创面的护理,c.水疱及焦痂的处理：-创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。-水疱已破损且污染或深水疱及创面的腐皮均宜剪除并吸干创面；-度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。,护理措施-（三）创面的护理,2.包扎疗法的护理适用于四肢度、度烧伤，或小面积烧伤。具体方法a.创面先敷几层药液纱布（或一层油质纱布）；b.外面覆盖吸水性强的纱布棉垫，其厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎；c.用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环；d.手指、脚趾间，腋下等皱襞处，以敷料将皮肤接触面隔开，以免发生粘连。,护理措施-（三）创面的护理,包扎后的护理措施：a.注意观察有无包扎过紧的情况，若发现指（趾）末端皮肤发凉、青紫、麻木，包扎肢体剧烈疼痛均提示包扎过紧，需立即放松绷带；b.抬高患肢，注意保持肢体的功能位；c.保持敷料清洁干燥，当外层敷料被浸湿，需立即更换；d.注意观察有无感染征象：如发热、伤口异味、渗出液颜色改变,护理措施-（三）创面的护理,3.暴露疗法的护理适用于度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。方法：a将患者创面暴露于温暖、干燥、清洁的空气中室温控制在2832，湿度50%-60%左右；b.保持创面干燥：红外线或随时用灭菌敷料吸净创面渗液；,护理措施-（三）创面的护理,c.创面涂药：1%-2%磺胺嘧啶银霜剂或湿润烧伤膏d.保护创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，用翻身床或定时翻身，防止创面因受压而加深。注意创面不宜用甲紫或中药粉末，以免妨碍创面观察。e.无菌操作及消毒隔离,护理措施-（三）创面的护理,1.使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑。2.认真检查各部件，确保操作安全。一般渡过休克期后开始翻身俯卧。3.首次俯卧者，应注意防止窒息，一旦发现呼吸困难，立即翻身仰卧。4.俯卧时间逐渐由30分钟延长至46小时。5.翻身时两人共同配合，旋紧螺丝，上好安全带，严防病人滑出；6.骨突出处垫好棉垫，防止压疮形成。7.昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。,护理措施-（三）创面的护理,4.去痂、植皮护理a.焦痂的利弊：焦痂早期对创面有一定保护作用，但2W后在其自然分离脱离时，变潮、变软，易继发感染；b.在其自然分离前保持干燥、清洁、防止发生感染，同时应有计划的安排去痂，再以植皮方法消灭创面；c.主流观点：深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手术前后的护理。,护理措施-（三）创面的护理,6.特殊部位烧伤护理（1）吸入性损伤：床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理。及时吸氧。密切观察，并积极预防肺部感染。（2）头颈部烧伤：多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。做好五官护理，如及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼药膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面应防止受压。口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。（3）会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。,护理措施-（三）创面的护理,5.感染创面的处理a.采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法及时清除脓液及坏死组织，b.根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物。c.已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。,护理措施-（三）创面的护理,1.一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能避免受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，同时确保操作安全。并做好疼痛病人的对症处理。2.密切观察感染征象：a.密切观察生命体征、意识变化、胃肠道症状，注意是否存在脓毒症的表现。（全身感染征象）b.同时观察创面局部变化，如果创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色转暗，创缘出现水肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的现象。（局部感染征象）c.发现情况应及时报告医生，并协助医生正确处理创面。,护理措施-（四）防治感染的护理,3.合理应用抗生素做好创面细菌培养和抗生素