糖尿病大血管病防治

糖尿病大血管病防治从知到行,大血管并发症是糖尿病患者的首位死因,大血管并发症,微血管并发症,卒中,冠心病,糖尿病足,糖尿病眼病(视网膜病变20(Suppl8):S1-S29.DIABETESCARE,1998;21(7):1138-1145,勃起功能障碍,约70%死于CVD,糖尿病患者CVD风险有多高？,Haffneretal,NEJM,339(4):229-34,1998.,MalmbergKetal.Circulation2000;102:1014-1019.,CHD存活率（%）,无DM/无MIDM/无MI无DM/MIDM/MI,心血管死亡率,DM/CVDDM/无CVD无DM/CVD无DM/无CVD,糖尿病患者发生CVD的风险与CHD患者等同,心血管疾病的主要病理机制大血管动脉粥样硬化,糖尿病患者动脉粥样硬化特征,发生早，进展快女性保护作用消失病变弥漫，多支血管病变比例更高远端病变更多，难于血管重建即使血管重建，预后也更差支架术后更容易发生再狭窄ACBG围术期与远期预后更差,因此，糖尿病大血管疾病预防更重要！,糖尿病大血管病变的潜在危险因素,胰岛素活性缺陷,高血糖,传统危险因素,脂质异常,高血压,凝血,糖尿病特定危险因素,糖基化终产物,活性氧物种,基质蛋白产物改变,内皮、平滑肌细胞、巨噬细胞改变,脂代谢异常是糖尿病大血管病变的重要危险因素,GoldbergIJ.J.Clin.Invest.2004;114:613615,糖尿病大血管病变的潜在危险因素,糖尿病患者血脂异常特点,sdLDLApoB,TGVLDL,HDLApoAI,LDL-C是最主要致动脉粥样硬化因素，与大血管病变关系密切,UKPDS23：评估基线危险因素对2型DM患者CHD风险的影响,入选2,693名无CVD病史的2型糖尿病患者，平均随访7.9年评估基线心血管危险因素对下列终点的影响冠心病致死/非致死性心梗致死性心梗,TurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.,调整多种危险因素后，LDL-C是糖尿病发生CHD和MI的首位危险因素,TurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.,2008CTT荟萃分析：他汀平均治疗4.3年，LDL-C每降低1mmol/L带来的大血管获益,所有死亡,血管性死亡,主要血管事件,冠脉血管重建,卒中,CTTCollaboration.Lancet2008;371:117-125,多项指南一致推荐：糖尿病患者血脂干预的首要目标是LDL-C,首选药物是他汀,1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-633.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.4.中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社,糖尿病大血管病防治从“知”到“行”指南是桥梁,了解指南、探讨指南、遵循指南,有关糖尿病脂质异常管理的重要指南,2012美国糖尿病学会（ADA）指南,2011美国临床内分泌医师协会（AACE）糖尿病临床实践指南,2011ESC/EAS脂质异常防治指南,2010中国糖尿病指南,综观各指南对糖尿病脂质异常管理的推荐相同之处：核心思想一致,积极筛查血脂,LDL-C是首要干预目标,他汀是首选药物,对LDL-C的干预推荐越来越积极,不同之处：操作细节不尽相同,何时启动他汀治疗？,？,LDL-C的合适目标水平？,？,各指南对启动他汀时机的推荐,代表推荐更积极,DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.EuropeanHeartJournal.2011;32:176918184.中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社,各指南对LDL-C治疗目标的推荐,代表推荐更积极,DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.EuropeanHeartJournal.2011;32:176918184.中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社,指南众说纷纭，中国医生何去何从？,理念上：树立积极他汀治疗理念,强化，成为他汀治疗的总趋势,冠心病患者LDL-C目标水平越来越低,注：加拿大指南“高危”是最高级别,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818CanJCardiol2009;25(10):567579中华心血管病杂志2007;35(5):390-413Circulation2004;110:227239,他汀类药物研究显示：LDL-C水平低一些，获益多一些,依据现有冠心病一级预防研究推测，LDL-C降至约57mg/dl（1.48mmol/L），事件率可降至0,JAmCollCardiol2004;43:21426,SANDS研究：积极vs.标准降压降脂对2型糖尿病患者动粥病变的影响,随机、开放标签、盲终点研究（2003年4月2007年7月）,入选患者（n=499）:美国4个临床中心的美洲印第安人2型糖尿病，既往无CVD事件年龄40岁,积极降压、降脂治疗组(n=252):LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)SBP115mmHg,随机,标准降压、降脂治疗组(n=247):LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)SBP130mmHg,主要终点：以颈总动脉的IMT评价动脉粥样硬化的进展次要终点：其它颈部和心脏超声学指标和临床事件,JAMA.2008;299(14):1678-1689,SANDS研究：积极降压、降脂治疗能逆转动粥病变,积极治疗组：最后12个月平均LDL-C1.9mmo/L(72mg/dL)，SBP117mmHg标准治疗组：最后12个月平均LDL-C2.7mmol/L(104mg/dL)，SBP129mmHg,进展,逆转,+0.038mm,-0.012,标准降压、降脂组n=247,P0.001,积极降压、降脂n=247,JAMA.2008;299(14):1678-1689,积极阿托伐他汀治疗可稳定逆转斑块,斑块高回声指数变化百分比(%),阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,GAIN研究：阿托伐他汀平均32.5mg/日稳定冠脉斑块,冠心病患者(N=131)，随访1年；使用IVUS评估斑块进展和稳定性。,ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg/日逆转冠脉斑块,P0.0001,阿托伐他汀组n=24,-13.1,与基线比显著逆转P0.0001,常规治疗组n=24,与基线比显著进展P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,48名ACS-PCI术后患者，随访6个月，使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。,SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.,糖尿病积极他汀治疗的临床终点研究证实LDL-C降低更多，心血管获益更多,25%P=0.03,25%P=0.026,37%P=0.001,22%P=0.036,ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.DiabetesCare28:11511157,2005ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226EuropeanHeartJournal(2006)27,23232329,行动上：选择切实可行方案，从LDL-C达标2.6mmol/L做起,（一）权威指南推荐：糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L,2010ADA指南推荐：糖尿病患者的LDL-C目标水平：100mg/dl(2.6mmol/L),DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S61,糖尿病合并CVD患者，使用高剂量他汀使LDL-C降至70mg/dl(1.8mmol/L)是可选择的目标,2010中国2型糖尿病防治指南对糖尿病患者LDL-C目标水平的推荐,中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社,中华心血管杂志2007;35(5):390-419,2007中国成人血脂异常防治指南,（二）证据显示：LDL-C降至2.6mmol/L有效减少大血管事件,LDL-C:118(3.1)82(2.1)mg/dL(mmol/L)糖尿病患者心血管事件风险显著降低,ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，主要冠脉事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,ASCOT-DM：LDL-C:125(3.3)82(2.1)mg/dl(mmol/L)糖尿病+高血压患者CVD事件风险显著降低,DiabetesCare28:11511157,2005,主要终点：致死性CHD和非致死性MI,GREACE-DM:LDL-C:188(4.9)96(2.5)mg/dl(mmol/L)糖尿病+CHD患者的心血管事件风险显著降低,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690,313名糖尿病合并CHD患者，随机接受阿托伐他汀10-80mg或常规治疗，随访3年,冠脉死亡,主要冠脉事件,所有死亡,卒中,所有事件或死亡,事件降低%,P=0.049,P=0.042,P=0.002,P=0.046,P=0.0001,既往研究中糖尿病患者接受常规他汀治疗，LDL-C降至2.6mmol/L均显著获益,1.DiabetesCare.1997;20(4):614-20.2.Lancet2003;361:200516.3.Circulation1998;98;2513-2519.4.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.5.DiabetesCare28:11511157,2005.6.VasiliosG,etal.Angiology.2003;54(6):679-690.,（三）实践证明，常规剂量他汀，LDL-C轻松达标（2.6mmol/L）,既往研究中糖尿病患者接受常规剂量他汀治疗LDL-C基本可降至100mg/dl(2.6mmol/L)以下,1.DiabetesCare.1997;20(4):614-20.2.Lancet2003;361:200516.3.Circulation1998;98;2513-2519.4.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.5.DiabetesCare28:11511157,2005.6.VasiliosG,etal.Angiology.2003;54(6):679-690.,阿托伐他汀20mg/日可使绝大部分高危患者LDL-C降至2.6mmol/L,GREACE：入选1600例稳定性冠心病患者，其中800例使用阿托伐他汀滴定剂量至LDL-C2.6mmol/L。结果阿托伐他汀平均24mg/日即可使95%的患者达标,各剂量阿托伐他汀使用人群百分比：10mg：4%20mg：82%40mg：11%80mg：3%,95%达标LDL-C2.6mmol/L,AthyrosVG,etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2002;18(4):220-228.,医保政策的影响,阿托伐他汀20mg，有效达标，逆转斑块,医疗花费低,患者经济能力的影响,药物不良反应的影响,临床不良反应少见,患者更容易依从好,影响中国糖尿病患者他汀使用的可能原因,千里之行，始于足下,糖尿病大血管并发症从