麻醉药品培训课程教材

麻醉药品临床使用与规范化管理培训 聊城肛肠专科医院 肖秀林 2013-12-26 麻醉药品的使用现状一、药品、麻醉药品 1 、药品、麻醉药品的定义及范围 (1) 药品 中华人民共和国药品管理法第 10 章附则第一百零二条规定：“药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。” (2) 麻醉药品 药品管理法第三十五条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 . 放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。“按国务院颁布的麻醉药品管理办法第二条规定：麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。” 我们实施特殊管理的麻醉药品与日常所说的麻醉药 ( 或说麻醉剂 ) 不同，人们常说的麻醉药是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉药和局部麻醉药。而药政管理范畴所说的麻醉药品指的是麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实施特殊管理的麻醉药品都是具有依赖性的药物。 2 、麻醉药品的品种范围 受国际管制的麻醉药品共 120 种，联合国麻醉晶公约将其分成四种类型(四个表格) 。第一类收载了100种麻醉药品，第二类收载了 10 种依赖性潜力较低的麻醉药品(例如可待因、右丙氧酚等) ，第三类收载了一些麻醉药品的复方制剂，第四类收载了18种医疗上不准使用的麻醉药品(海洛因、埃托啡等等)(兽用和科研用) 。 国务院1987年颁布的麻醉药品管理办法中规定由卫生部确定品种范围。主要是(1)阿片类，包括药用阿片吗啡、可待因及其制剂，(2)古柯类，包括从古柯树叶中提取的可卡因及其制剂，(3)大麻类，指印度大麻及其制剂，(4)合成类药品，如哌替啶、美沙酮、芬太尼等等。二、麻醉药品的医疗使用 麻醉药品具有明显的两重性，一方面它有很强的镇痛作用，是临床上必不可少的镇痛药，同时它又具有药物依赖特性，若流入非法渠道就成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会公害，必须严格管制。国际禁毒公约除具有禁止非法种植、生产、贩运和滥用药物的禁毒宗旨外，还有另一重要宗旨，即确保麻醉药品和精神药物的医疗供应和使用。 国际麻醉品管制局 (International Narcotics ControlBoard ， INCB) 是联合国三个主要禁毒机构之一，它在迄今报送的麻醉药品 37 个品种中，先后将 13 种麻醉药品列为主要品种 ( 前 9 种在最早即已列入，后 4 种自 1995 年起列入 ) ：吗啡 (morphine) ，可待因 (codeine) ；哌替啶 (pethidine) ；右丙氧芬 (dextropropoxyphene) ；双氢可待因 (dihydrocodeine) ；美沙酮 (methadone) ；福尔可定 (pholcodine) ；乙基吗啡 (ethylmorphine) ；地芬诺酯 (diphenoxylate) ；芬太尼 (fentanyl) ；氢可酮 (hydrocodone) ；羟考酮 (oxycodone) ；替利定 (tilidine) 。 1 、麻醉药品使用现状 1982 年世界卫生组织 (WHO) 专家委员会提出在全球贯彻实施癌症三阶梯止痛方案的倡议，医疗使用麻醉药品缓解癌症疼痛在全球范围得到大力推动，自此之后， 20 余年来全球麻醉药品的医疗消耗量有了明显增长 ( 表15-1) 。表 15-1 全球麻醉药品主要品种的医疗消耗量 注：M、M1、M2、M3分别为20世纪90年代(19912000年)、90年代前半期(19911995年)、90年代后半期(19962000年)、本世纪第1，2年(20012002年)的年均消耗量与80年代的年均消耗量相比的年均增 (+) 、减 (-) 倍数。 # 重量单位为 g 。 我国执行改革开放政策的 20 余年来，特别是 20 世纪 90 年代初卫生部在全国大力推动贯彻 WHO 癌症三阶梯止痛方案之后，麻醉药品医疗消耗量明显增加 ( 表 15-2) 。表 15-2 我国几种麻醉药品的历年医疗消耗量 注： M 、 M1 、 M2 、 M3 分别为 20 世纪 90 年代 (1991 2000 年 ) 、 90 年代前半期 (1991 1995 年 ) 、 90 年代后半期 (1996 2000 年 ) 、本世纪第 1 ， 2 年 (2001 2002 年 ) 的年均消耗量与 80 年代的年均消耗量相比的年均增 (+) 、减 (-) 倍数。 必须指出，麻醉药品消耗量在发达国家与发展中国家之间存在明显差距，现将 2002 年发达与发展中国家的前 9 个主要品种、吗啡和芬太尼的消耗量进行比较 ( 表 15-3 表 15-5) 。反映出如下一致性结果： 1. 发达国家的麻醉药品人均消耗量明显高于发展中国家，我国的人均消耗量远未达到发展中国家的人均水平。 2. 人口比例小的发达国家消耗了全球绝大部分的麻醉药品，而人口占很大比例的发展中国家所消耗的麻醉药品只占全球消耗量的较小比例。 前已述及，自 1995 年起， INCB 将芬太尼，氢可酮，羟考酮和替利定 4 种麻醉药品补充列为主要品种。此 4 个主要品种新成员的共同特点：一是它们的年均消耗量增长迅速；二是它们在发达国家中的医疗消耗量占绝大部分。表 15-3 发达与发展中国家 2002 年麻醉药品 9 个主要品种的医疗消耗量比较A ：发达国家； 8 ：发展中国家； C ：中国A ： B=13.1 ； A ： C=66.1 ； B ： C=5.1表 154 发达与发展中国家 2002 年的吗啡医疗消耗量比较A ：发达国家； B ：发展中国家； C ：中国A ： B=35.6 ； A ： C=124.1 ； D ： C=3.5表 9 5 发达与发展中国家 2002 年芬太尼的医疗消耗量比较A ：发达国家； B ：发展中国家； C ：中国A ： B=85.0 ； A ： C=358.0 ； D ： C=4.2 世界卫生组织在癌症三阶梯止痛方案中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对癌症三阶梯止痛方案贯彻力度的一项重要指标。在 WHO 和 INCB 多年来的大力推动下，吗啡的全球医疗消耗量逐年上升。如前指出，吗啡医疗消耗量在两类国家之间发展极不平衡，表 15-6 列出发达国家、发展中国家和我国各年的吗啡人均消牦量，从中可看出两类国家之间存在着很大差距。现将吗啡人均年消耗量划分为高、中、低三个等级，依次为 10mg/ 人、 1 9mg/ 人、 1mg/ 入，按此划分标准将 2002 年各国的吗啡人均消牦量进行分级统计，结果见表 15-7 。 INCB 在 1994 年审查了三个禁毒公约的运行情况和效果，在当年的年度报告中特别指出所查出的一个缺点是：未能普遍实现确保充足供应医疗用途的麻醉药品特别是阿片类药物这一条约目标。随着人类文明社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，已把它提到保障人权的高度来认识。表 156 发达与发展中国家 20 世纪 90 年代以来各年的吗啡人均消耗量 (mg) 比较表 157 2002 年发达与发展中国家吗啡的医疗消耗量按等级分类A: 发达国家 B ：发展中国家 C ：我国 INCB 在年度报告中指出，各国在阿片类药物可获量方面存在的障碍有：管理和药物管制系统的障碍；医疗方面的障碍；经济障碍；社会和文化障碍。阿片类药物可获量不足常见的原因有：限制性规章；繁琐的行政手续；担心麻醉药品被非法转移；担心医源性成瘾；对专业人员的培训不当或不足。 WHO 指出，执行癌症三阶梯止痛计划必须贯彻三项关键措施： 1. 调整国家政策，加强管理，保证医疗的合法需求。 2. 开展教育，解除“成瘾恐惧症”的思想束缚。 3. 研制开发和生产麻醉药品，保证癌症止痛的需要。2 、影响我国麻醉药品合理使用的症结 （ 1 ）“成瘾恐惧症”的思想束缚 癌症三阶梯止痛方案在我国全国范围的实践中，阻碍此方案有效贯彻的最大障碍仍然是“成瘾恐惧症”的思想束缚。 20 世纪 60 年代 WHO 建议用“药物依赖性” (drugdependence) 作为取代“药物成瘾性” (drugaddiction) 的科学术语。定义如下：“药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上药物产生依赖性”。 药物依赖性是某些药品或化学物质具有的一种特殊毒性，使人处在一种特殊的精神状态，出现“欣快感 (euphoria) ”，对所用物质产生强烈“渴求 (craving) ”，用药者在这种渴求感驱使下出现“觅药行为 (drug seeking behavior) ”和频繁的“用药行为 (drug taking behavior) ”，这种特殊的精神状态和引发的行为称为“精神依赖性 (psychic dependence) ”，由于频繁滥用毒品，机体对毒品产生“身体依赖性 (physical dependence) ”，这时若中断使用毒品将会发生严重反应称“戒断症状 (withdrawal syndromes) ”。“药物滥用 (drug abuse) ”是全球通用的另一术语，我国习惯称吸毒，指的是“非医疗目的 (non-medical purpose) ”大量使用有依赖性特性的药物，滥用者对该药或物质产生依赖状态 ( 无止境追求用药 ) ，带来严重的个人健康和公共卫生问题以及社会问题，构成社会公害。 药物依赖性它包含精神依赖性和身体依赖性两方面内容。长期以来人们误将戒断症状作为判断药物成瘾性的主要依据，实际上药物成瘾性指的是药物的精神依赖性而非它的身体依赖性，这一错误认识在 20 世纪 90 年代得到了澄清。因此，对“药物成瘾性”即药物精神依赖性的正确认识应该是药物或物质所产生的特殊精神效应。药物成瘾性 ( 即精神依赖性 ) 是一种脑病，是因为调节、形成和控制人们的认识 ( 认知 ) 、情绪以及社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的损害，导致一种独特的行为障碍。中脑边缘多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为的部位，称之为“奖赏系统 (reward system) ”。依赖性药物对这一系统的反复刺激使这部分脑部的功能发生变化，吸毒者对该毒品产生无法控制的强烈需要 ( 渴求 ) ，并付诸行动，即克制不住的反复觅药与滥用该药的行为。海洛因是在全球被广泛滥用的阿片类毒品，具有很强的精神依赖性。 判断是否产生药物成瘾性即药物精神依赖性时，还应正确区分以下情况： 1) 正确区别是“医疗目的”还是“非医疗目的”用药。前者属于合理使用，后者属于药物滥用即吸毒。 2) 将“耐受性 (tolerance) ”与成瘾性区别开来。麻醉药品长时间使用后，常伴随产生对药物的耐受性，这是机体对药物的一种适应状态，耐受性是指原用的药量达不到原来的药效，或者为了要达到原有的药效，必须加大药量。 麻醉药品都具有药物依赖性特性，这种特性在正常人群比较容易产生，但在癌症疼痛患者，长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率约有 3/10000 左右，属于低发生率。 （ 2 ）麻醉药品处方结构和处方习惯不合理 在我国，除“成瘾恐惧症”是吗啡医疗消耗量低、妨碍贯彻 WHO 癌症三阶梯止痛方案的主要障碍外，还有另一种障碍是医师的麻醉药品处方结构和处方习惯不甚合理。 建国以来长达 50 余年，哌替啶几乎成为我 国 医师在处方中习惯开的“惟一”麻醉药品，在“成瘾恐惧症”的思想束缚下，大多数医师开麻醉药品处方时不敢问津吗啡，把该药当作准毒品对待。实际上哌替啶在体内代谢后，成为具有中枢兴奋毒性的去甲哌替啶，它的半衰期比哌替啶长，慢性给药会造成此种毒性代谢物在体内蓄积中毒，出现战栗感、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫样大发作等严重症状 ( 表 15-8) ，因此，哌替啶不适于慢性疼痛，医师应改变给癌痛患者开哌替啶的处方习惯。 给慢性疼痛患者开哌替啶处方不合理还在于哌替啶主要采用注射途径给药，这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性，再者慢性多次注射给药加大交叉感染的危险性，特别是感染通过血行传播的严重传染性疾病 ( 如艾滋病等 ) ；另外，注射带来的损伤性刺激必然给患者造成不愉快甚至痛苦的感受，从而降低患者的生活质量。 2000 年 INCB 麻醉药品年度报告中有关哌替啶消耗量数据及其与其他主要品种的相互比例（表 15-9 ）表明，多数发达国家的吗啡消耗量大于哌替啶，而发展中国家的情况则相反，只有少数国家的吗啡消耗量大于哌替啶。哌替啶消耗量所占比例不宜过高，以及吗啡消耗量比例应大于哌替啶似乎是比较合理的用药格局。表 15-8 哌替啶的毒性症状 表 15-9 2000 年发达与发展中国家哌替啶消耗量所占比例的分布关闭窗口麻醉药品临床使用与规范化管理培训 聊城肛肠专科医院 刘波 2010-03-18 疼痛的规范化处理 规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM) 是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。一、疼痛的规范化处理原则 ( 一 ) 明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 ( 二 ) 疼痛的诊断及评估 1. 掌握正确的评估方法 疼痛 = 第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观。便捷。对患者的初始评价内容包括： (1) 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响。 (2) 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。 (3) 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。 (4) 有目的地进行体格检查。 (5) 疼痛程度评估。 由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 2. 定期再评价 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别。而严格实施阿片类药物治疗与管理原则往往可以避免此类事件的发生。 ( 三 ) 制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应 ， 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 3 次； 24 小时内需要解救药的次数 3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。 ( 四 ) 采取有效的治疗 包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的以多瑞吉为代表的强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 ( 五 ) 药物治疗的基本原则 1. 选择适当的镇痛药物和剂量 选择适当药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如癌痛属长期治疗计划，应按世界卫生组织 (WHO) 的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。 2. 选择给药途径 WHO 最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型，因此目前我们认为应改为以无创给药为首选途径。此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3. 制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可能提高药物的镇痛疗效，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药后 1 小时出现， 2 3 小时达高峰，可持续 12 小时；而静脉给，可在 5 分钟内起效，持续 1 2 小时。治疗持续性疼痛，定时给约是非常重要的，如芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可在给药后 6 12 小日；出现，持续 72 小时。因此每三天给药一次即可。 4. 调整药物剂量 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如果突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的 25% 50% ，最多不超过 100% ，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少 25% 50% ，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药 1 2 次，再将剂量减少 50% 70% ，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。 5. 镇痛药物的不良反应及处理 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁九等中药软化和促进排便；阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并发症