糖尿病肾病 3

糖尿病肾病,糖尿病的临床后果,糖尿病,是40%新发终末期肾病的病因,增加心血管病死亡率2-4倍,是30%工作年龄新发失明者的病因,是非创伤性下肢截肢的病因,内容提要,糖尿病肾病的流行病学和危害糖尿病肾病的病因和病理变化糖尿病肾病的实验室检查糖尿病肾病的诊断和分期糖尿病肾病的治疗饮食治疗药物治疗护理要点,慢性肾衰的主要病因,70年代：1.慢性肾炎2.慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病4.其它90年代：1.糖尿病肾病(USA40%)2.高血压肾病(USA33%)3.慢性肾炎(USA约10%)4.慢性间质性肾炎5.缺血性肾病6.其它：如囊性肾病,糖尿病是终末期肾病最常见的病因,美国终末期肾衰主要原发病的发生率,发生率/百万人口/年,AJKD,Vol34,1999,年,糖尿病,肾小球肾炎,其他,高血压,0,50,100,150,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,1997,糖尿病肾病的经济负担,发病率美国44%ESRD的新病例来自于糖尿病糖尿病肾病中2型糖尿病最多2型糖尿病25年后肾病的患病率为57%费用仅在美国,ESRD全年耗资150亿美元糖尿病($51,000/病人年)较非糖尿病($39,000/病人年)费用高死亡率因ESRD的死亡率,糖尿病较非糖尿病高1.5-2.5倍ESRD糖尿病患者透析开始后5年存活率20%心血管疾病是最常见的死亡原,糖尿病肾病的流行病学和危害,总体患病率约40%（30-60%）随年龄增长而增多，有家族聚积性（遗传易感性）随病程延长而增加，病程20年为患病高峰糖尿病在肾衰中的份额：透析疗法2/3，肾移植1/3伴随其它合并症,肾脏的剖面图、肾单位,大血管,微血管,遗传易感性种族、家族性发病，高血压家族史血液动力学改变高血糖、血管活性因子、激素高血糖的毒性作用糖基化终产物堆积、多元醇通路活性增加、氧化应激、蛋白激酶C活性增加、细胞生长因子表达上调足细胞损伤非糖尿病影响因素高血压、尿道感染、药物、饮食不当、吸烟,糖尿病肾病的病因,发生糖尿病肾病的危险因素,不可改变的因素年龄性别糖尿病病程遗传,可改变的因素高血压高血糖血脂代谢异常血液高凝状态炎症吸烟,糖尿病肾病定义,指糖尿病导致的各种不同性质的肾损害。广义糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。感染性病变:肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变大血管病变:肾动脉硬化（累及主干及分支）肾小动脉硬化（累及入球和出球小动脉)微血管病变:肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性狭义糖尿病肾病:结节性肾小球硬化（特征性改变）,糖尿病肾病的基本病理改变,基底膜增厚：与内皮细胞IV型胶原过多生成有关，增厚的程度与高血糖的病程相关，与肾脏功能无关。,糖尿病肾小球基底膜,正常肾小球基底膜,基底膜增厚,糖尿病肾病的病理变化,固缩肾,肾小球硬化,肾小动脉硬化,肾动脉硬化,糖尿病肾病的Mogensen分期,I期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。GFR增高，约150ml/min。无明显组织病理损害。II期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或25年,50%,5-10年,2型糖尿病肾病的发展过程,糖尿病肾病的发展过程,微量白蛋白尿临床蛋白尿肾病综合症终末期肾病,正常肾功能氮质血症,糖尿病肾病的自然进程,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩展),高血压,明显肾病,(Scr升高,GFR降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.,临床表现,CFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿CFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展机制：血糖升高，酮体增多；CH，胰高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高,临床表现,蛋白尿-为糖尿病肾病最重要的表现微量白蛋白尿,为早期病变，尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量200ug/分钟（300mg/24h）,白蛋白尿的定义,ADA2006,2型糖尿病微量白蛋白尿患病率,北京301医院，1217例(新诊断)微量白蛋白尿10.0%，临床蛋白尿5.9%上海中山医院，1059例微量白蛋白尿12.8%，临床蛋白尿9.7%上海长征医院，500例微量白蛋白尿24.0%河南省人民医院736例微量白蛋白尿31.8%,2型糖尿病诊断蛋白尿发生终末期肾病,终末期肾脏病累计率(%),诊断为蛋白尿后的年数,Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.,RitzE,etal.NEJM1999,341:1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,蛋白尿病程（年）,RitzE,etal.NEJM1999,341:1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,肾病综合征约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性睛降，每月下降1ml/分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。,临床表现,其它表现,糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽贫血肾性骨病,糖尿病肾病的实验室检查,微量白蛋白测定：UAE20-200ug/分，早期糖尿病肾病常规尿蛋白测定：UAE200ug/分,临床糖尿病肾病24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病尿素、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生）注意点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变,且应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。,微量白蛋白尿筛查,微量白蛋白尿检查,（+）,除外影响UAE的因素,无,治疗和/或等待影响因素去除,3-6月内重复2次,（-）,一年查一次,2/3（+）,开始治疗,(-),(-),糖尿病肾病的诊断,主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾穿刺活检，必要时。,除外DM,糖尿病肾病诊断流程,糖尿病常规检查,蛋白尿,体检,24h尿蛋白尿微量白蛋白,OGTT,随诊,其它DM合并症相关检查,除外影响UAE的因素,3-6月内重复2次,确诊DN,糖尿病肾病的自然病程（1型）,未作特殊干预治疗的T1DM：微量白蛋白尿（MAU）:-80%MAU临床肾病：10-20%（10-15年）临床肾病：GFR(2-20ml/分/年)临床肾病ESRD50%（10年内）75%（15年内）,糖尿病肾病的自然病程（2型）,诊断时处于MAU和临床肾病期者比例较高实际病程已有多年MAU的原因不单一（非DM性）无特殊干预治疗MAU临床肾病20%-40%（20年内）20%ESRDGFR的下降速度与T1DM相似。老年T2DM患CHD多，CHD治疗改进，寿命延长ESRD,糖尿病肾病的治疗原则,低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。严格控制血压，优先使用ACE-I、ARB或联合，最好使血压控制到130/80mmHg以下，能到120/75mmHg以下更好。控制其他代谢异常如血脂异常，血尿酸异常。改善微循环如前列腺素,胰激肽释放酶等。彻底治愈尿道感染戒烟,DN限制蛋白质摄入的益处,动物试验显示限制蛋白有下列作用：减轻高滤过减轻肾小球内压力延缓肾病的发展人体：限制蛋白到0.8g/kg/天，能延缓GFR下降,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-600120240(min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d,90,110,130,低蛋白饮食减慢肾衰进展I,低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR的下降,而与性别、年龄、糖尿病病程、血压及血糖控制等因素无关.,01020304050,80706050403020100,肾小球滤过率(ml/min),治疗时间（月）,(ZELLERetal.1991),低蛋白饮食减慢肾病进展II,1,2,5,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献病例数(n),Ciavarellaetal.(1987)16,Zelleretal.(1991)35,Barsottietal.(1988)8,Dullaartetal.(1993)30,Walkersetal.(1989)19,总计108,荟萃分析,风险率,(PEDRINIetal.1996),限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性,低蛋白饮食减慢肾病进展III,P=0.042,普通蛋白饮食组(1.02g/kg/d),低蛋白饮食组(0.89g/Kg/d),低蛋白饮食较普通蛋白饮食降低了糖尿病肾病患者进入终末期肾衰的比例和死亡率,KidneyInternational,2002,62:220-228,低蛋白饮食减慢肾病进展,35例DMNP饮食治疗后的结果（XSE）,Zellerk,etal.NEJM1991,324:78,结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度,低蛋白饮食减慢肾病进展,*低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d对照组：蛋白摄入量1g/kg/d，磷1000mg/d,35例DMNP的基线值,Zellerk,etal.NEJM1991,324:78,主要治疗措施控制血压(降压药，阻断肾素血管紧张素系统的血管紧张素受体阻滞剂有明显益处)控制血糖低蛋白饮食蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标,防止肾病进展的策略,DN饮食控制的要点,降低蛋白（0.8g/kg/天）和盐（1-3g/天）的摄入量；低脂肪（在总热量中50ml/min时可用，50-30/ml/min慎用。糖苷酶抑制剂：几乎不吸收入人体，只要能耐受腹胀、排气过多等副作用，DN各期均可选用。格列酮类：主要从胆汁排泄，需要的话，均可选用，但因其自身有保钠储水作用，对明显水肿、心功能不全者不用。,DN控制血压的益处,减缓GFR下降的速度延长寿命：死亡率从94%45%推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后16年中从70%31%,DN控制血压的益处,Lewis研究：T1DM409例（尿UAE500mg/24h，血Cr2.5mg/Dl）卡托普利25mg3/日比安慰剂，随访2.7年血清Cr增高1倍的危险度降低48%，死亡、透析或肾移植的终点危险度降低50%RENAAL研究：T2DM1513例氯沙坦+常规降压治疗，与常规降压治疗比较，随访3.4年尿蛋白排泄率降低35%发生末期肾病的危险性降低28%,DN血压控制的要点,严格控制血压130/80mmHg，可能的话应控制在120/75mmHg；ACE-I和ARB为首选降压药，中晚期往往需要联合多种降压药，缓释或控释制剂更好，肾功不全可短效；血压波动尽可能小；注意选择对肾脏功能影响小的药物（慎用利尿剂）；加强自我血压监测。,DN患者使用ACEI、ARB的优点,减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学不影响性功能和自主神经功能,DN的调脂治疗,糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全患者半数以上合并不同形式的血脂异常，以高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇为多见；血脂紊乱协同高血糖、高血压加重血管损害，也加速肾功能的恶化；调脂治疗达标率较低；降胆固醇药他汀类，除降脂外有独立的血管保护、肾功能保护作用；根据血脂紊乱谱，合理饮食、调脂药物治疗：H-TG，贝特类、烟酸类药物；H-LDL，他汀类、胆固醇吸收抑制剂等。,DN合并高尿酸血症的治疗,DN患者在发生肾功能不全的前后，均合并有一定比例的高尿酸血症；高尿酸血症对血管和肾脏病变均有促恶化作用，控制血尿酸水平有保护作用；控制高嘌呤饮食摄入，多饮水；辅用抑制尿酸合成药物（别嘌呤醇0.1-0.2/日）。,其他注意点,肾性贫血的患者，需补充促红细胞生成素。伴肾性骨营养不良时，限制钠和磷的摄入，使用磷结合剂。造影剂在肾病时有毒性作用，伴氮质血症的病人必须要用造影剂时,要给予足够的水化。吸烟是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。,DN的护理要点,学会分析病情，了解危险因素；饮食、运动、生活方式指导；指导患者监测血糖、血压，掌握病情变化，调整治疗；指导中晚期肾病患者定期检测相关指标，及时根据病情变化调整治疗；辅助终末期肾病患者进行腹膜透析、血液透析治疗。,病例讨论,张某，男性，68岁，糖尿病史7年，高血压病史2年，出现双下肢浮肿1年余。平时仅间断到附近医院查空腹指血血糖，波动在7-9mmol/L。母亲死于糖尿病浮肿，兄弟也有糖尿病。目前服用查体：身高168cm，体重75kg，血压150/100mmHg，脉搏88次/分。双下肢中度凹陷性浮肿，足背动脉波动减弱，左侧近乎消失。化验检查：FPG8.8、2hPPG14.2mmol/L，HbA1c10.2%，Cr145umol/L，UN8.7mmol/L，Ua542Ummol/L，Hb10.8g/L，尿常规蛋白+，尿糖+，酮体（-），比重1.030。提出诊断和下一步的检查，治疗意见。,诊断：2型糖尿病（血糖控制差）；糖尿病肾病期；继发高血压肾性贫血糖尿病大血管病变进一步检查：血糖、血脂、24h尿白蛋白定量眼底检查治疗建议：降糖治疗：胰岛素降压治疗：ARB,CCB,-B饮食调整监测血糖降尿酸治疗增加涌动,病例讨论,刘某，女性，52岁；糖尿病史3年，工作忙很少监测血糖，基本能控制饮食，服用格列奇特缓释片2片/日。查体：身高160cm，体重62kg，脉率72次/分，血压120/75mmHg，形体适中。化验检查：FPG6.1mmol