肾病综合征 6

肾病综合征（nephroticsyndrome）,吉林大学中日联谊医院肾病、风湿病科刘波,概述（generalintroduction）,1、profuseprotienuria（3.5g/d）；2、hypoalbuminemia（albumine近曲小管重吸收,ALBIg+C参与脂蛋白分解代谢及外周利用的调节因子抗凝、纤溶因子金属结合蛋白内分泌素结合蛋白,ALB在近曲小管上皮内分解,低蛋白血症,饮食蛋白摄入,血浆胶渗,肝脏合成蛋白,感染,胃肠道水肿,水肿,水分进入组织,脂蛋白,高凝,血液浓缩,血粘度,肾间质水肿,肾小管压迫,肾功能衰竭,有效循环血量,代谢紊乱,蛋白管型阻塞肾小管,大量蛋白尿,血栓、栓塞,原发性肾病综合征的病理类型及临床特点,(pathology,clinicalmanifestations),肾小球疾病的分布特点左：弥漫性病变；右：局灶性和节段性病变,Minimalchangediseases(MCD),微小病变肾病,男女年龄：儿童、成人、老年人高血压、肾功能减退：一过性镜下血尿：15；肉眼血尿：极少肾存活率：10年95预后：50数月后自愈激素治疗：90敏感，60病例复发，部分患者病理类型可改变,Mesangioproliferativeglomerulonephritis,IgA肾病，IgA团块状沉积于系膜区,系膜增生性肾小球肾炎,性别：男女年龄：青少年前驱症状：50占肾病综合征的30镜下血尿：非IgA：70；IgA肾病：100%。肉眼血尿：非IgA：30；IgA肾病：50-60高血压、肾功能减退、预后、激素治疗：视病变轻重而定,FSGS（箭头所指为球囊粘连，PAS，400）Focalsegmantalglomerulosclerosis,FSGS，病变部位电子致密物沉积,局灶节段性肾小球硬化,性别：男女年龄：青少年前驱症状：少数有高血压、肾功能减退：确诊时常有镜下血尿75，肉眼血尿20预后较差。肾存活率：5年70；10年40激素治疗：疗效差，25轻症或继发于微小病变肾病治疗可缓解肾小管功能损害,膜性肾病（membranousnephropathy）（左）正常；（右）上皮下免疫复合物沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合,膜性肾病,性别：男女年龄：中老年前驱症状：无70-80表现为NS疾病初期无HP，多数病人肾功能正常或轻度受损镜下血尿：20-50%预后：约25患者在5年内自然缓解；10年肾存活率：65激素治疗：60-70早期用激素和细胞毒药物达临床缓解易发生血栓,系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillaryglomerulonephritis)，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）,系膜毛细血管性肾小球肾炎,性别：男女年龄：青壮年前驱症状：5050表现为NS高血压、肾功能减退、贫血：出现早，病情持续进展镜下血尿：100%；肉眼血尿：10-20%预后：进展快，肾移植后常复发；10年肾存活率：50激素治疗：部分儿童有效，成人疗效差持续低补体血症，与肾衰不平行的严重的正细胞正色素性贫血,并发症（complications),滤过屏障受损,通透性,原尿中蛋白近曲小管重吸收,ALBIg+C参与脂蛋白分解代谢及外周利用的调节因子抗凝、纤溶因子金属结合蛋白内分泌素结合蛋白,ALB在近曲小管上皮内分解,低蛋白血症,饮食蛋白摄入,血浆胶渗,肝脏合成蛋白,感染,胃肠道水肿,水肿,水分进入组织,脂蛋白,高凝,血液浓缩,血粘度,肾间质水肿,肾小管压迫,肾功能衰竭,有效循环血量,代谢紊乱,蛋白管型阻塞肾小管,大量蛋白尿,血栓、栓塞,一、感染(infection),原因：与尿中免疫球蛋白的大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激素和细胞毒药物的使用有关。可导致疾病复发和激素抵抗。部位：呼吸道、泌尿道、皮肤和自发性腹膜炎等。不主张常规预防感染，一旦发生感染应进行治疗。,二、血栓和栓塞,原因：尿中丢失大量抗凝物质、高脂血症、血液浓缩等可使血液粘度升高。利尿剂、激素、血小板功能亢进加重高凝状态。部位：静脉或动脉，其中以肾静脉血栓形成最常见。,三、急性肾衰竭(acuterenalfailure),原因：有效循环血容量不足、肾间质高度水肿压迫肾小管、肾小管管腔内蛋白管型堵塞、肾静脉血栓形成、药物因素。临床表现：少尿或无尿，扩容及利尿治疗无效。病理检查：肾小球常无明显改变，肾间质水肿显著，肾小管正常或有少数细胞变性坏死。,四、蛋白和脂肪代谢紊乱,表现：低蛋白血症、蛋白代谢负平衡、高脂血症。影响：营养不良、机体抵抗力低下、生长发育迟缓、内分泌紊乱，影响药物疗效、增加药物副作用；加重肾小球硬化、冠状动脉粥样硬化、心肌梗死危险性增加。,诊断(diagnosis),1、大量蛋白尿（3.5g/d）；2、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；3、水肿；4、高脂血症。其中1、2两项为诊断的必备条件。,鉴别诊断(differentialdiagnosis),1.系统性红斑狼疮2.过敏性紫癜肾炎3.糖尿病肾病4.肾淀粉样变性5.骨髓瘤性肾病,结节性糖尿病肾小球硬化症（Masson，400）,淀粉样变性肾病刚果红阳性的淀粉样蛋白沉积于肾小球（刚果红，400）,治疗(therapy),一、一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。病情稳定时应适当活动。饮食蛋白质盐脂肪可溶性纤维,二、利尿消肿,利尿治疗原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,三、免疫抑制治疗,原则：根据肾活检病理结果选择治疗药物和疗程,（一）糖皮质激素,使用原则：1.起始量足；2.疗程够长；3.减药要慢；4.小量维持。方案：起始：常用泼尼松11.5mg/(kgd)，口服812周。减药：足量治疗后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d时更加缓慢减量。维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。,水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类。激素的副作用：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死。,（二）免疫抑制剂,可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。常用环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、塞替派及环孢素等。,免疫抑制剂,免疫抑制剂,六、并发症的防治（一）,1.感染不预防感染；发现感染，及时治疗，严重感染部分病人需减少或停用激素。2.血栓及栓塞并发症血ALB20g/L，开始抗凝、抗血小板治疗。已有血栓、栓塞尽早溶栓和抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。,六、并发症的防治（二）,3.急性肾衰竭利尿冲刷阻塞的肾小管管型。达到透析指征者，应给予血液透析。碱化尿