类风湿关节炎 13

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA),制作：陈红莲,1.掌握RA的临床表现、实验室检查、诊断标准2.熟悉RA的病理改变、治疗原则3.了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎多见于中年女性,一、概念,1.病因：（1）遗传倾向：HLA-DR4基因（2）感染因素可能有影响（3）性激素：雌激素促成RA发生，孕酮减缓RA发生2.发病机制：免疫紊乱,二、病因、发病机制,基本病理改变为滑膜炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。,三、病理,滑膜是关节囊的内层，淡红色，薄而柔润。滑膜分泌滑液，在关节活动中起重要作用,基本病理改变-滑膜炎,正常滑膜,滑膜增生血管翳形成,软骨、骨破坏,四、临床表现,（一）关节表现：僵、痛、肿、畸、障1.晨僵持续时间较长（1小时者对RA的意义较大）。活动一段时间后缓解2.疼痛与压痛对称性、持续性最常受累-小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节,3.关节肿胀因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起4.关节畸形：晚期最常见的关节畸形是：腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形,峰谷畸形,“天鹅颈”畸形：近端指间关节过度伸展，远端指尖关节屈曲,“纽扣花”畸形：近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展,1.类风湿结节：最常见的关节外表现多位于关节隆突及受压部位的皮下，质硬，无压痛，对称性分布。是疾病活动的表现。2.类风湿血管炎皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎,（二）关节外表现：病理改变为血管炎（内膜增生导致管腔狭窄或堵塞）,类风湿皮下结节,3.肺损害：最常见的是肺间质病变4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起,6.肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,Fetly综合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,1.自身抗体检查类风湿因子（RF）见于约70的患者，其滴度与疾病活动性和严重性相关强调：RF（-）：不能排除RARF（+）：也不一定能够诊断RA,五、实验室和其他检查,（一）实验室检查,抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要敏感性66%，特异性95%抗CCP高滴度阳性-预后不良的指征,2.血常规轻至中度贫血。活动期可有血小板增高3.红细胞沉降率(ESR)观察疾病活动性和严重性的指标4.C反应蛋白(CRP)观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降,（二）影像学检查关节X线片-尤以手指及腕关节X线价值最高CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变,关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期关节面出现虫凿样破坏性改变；期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,关节滑液(synovialfluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检呈血管炎改变,（三）其他辅助检查,欧洲及美国风湿病学会2010年修订至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释传统X线没有发现典型骨侵蚀病变满足以下各项的总分至少6分,六、诊断标准,晨僵时间,七、治疗,目的减轻关节肿痛和关节外的症状控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复,1.一般性治疗,休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗,2.药物治疗,（1）非甾体抗炎药(NSAIDs)：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服（2）DMARD：首选甲氨蝶呤延缓疾病进展，应尽早使用,（3）糖皮质激素（GC）：迅速缓解症状用于DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者口服泼尼松剂量15mg/d关节腔内注射适于单关节炎症突出者，但1年内注射不宜超过4次,GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用,3.外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术,1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是A.肩关节B.膝关节C.足关节D.近端指间关节E.远端指间关节,D,2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是A.胸腔积液B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节C.弥漫性肺间质病变D.足跟、足掌部位痛E.小腿痛性皮下结节,B,3.女，35岁，双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀，压痛。实验室检查：ESR48mm/h,CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是：A.血尿酸B.类风湿因子C.抗核抗体D.抗链“O”E.抗环瓜氨酸肽抗体,E,4.女，45岁，双手指间关节疼痛半年、左腕关节肿胀1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+）。双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm/h,CRP升高，RF（-），抗CCP抗体152RU/