风湿性心脏病查房-OK

风湿性心脏病查房,主要内容,基本资料,姓名性别：女年龄：62岁主诉：因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科转入诊断：急性左心衰风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄肺动脉高压肺部感染,相关知识,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,风湿性心脏瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,二尖瓣狭窄(MS,mitralstenosis),狭窄程度正常轻中重瓣口面积(cm2)4621.511.51.0,二尖瓣狭窄,mitralstenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚,左心房压肺循环淤血,右心室肥厚扩大右心室衰竭,肺动脉压升高,二尖瓣狭窄病理生理（PathophysiologyofMS）,左房压力,三部曲,肺循环压力,右心室压力,二尖瓣狭窄左房压力肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化肺动脉压劳力性呼吸困难右室肥大右心衰,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三部曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,(一)临床表现二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）,二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）,1、呼吸困难：,瓣口面积1.5cm2始症状明显,2、咯血：1）支气管静脉破裂鲜血2）微血管破裂血性痰3）急性肺水肿粉红色泡沫痰4）肺梗死伴咯血暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管咳嗽,二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）,Ningyifuyuan,二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）心脏外体征,二尖瓣面容：见于部分病人。,二尖瓣狭窄的体征（心脏体）心尖博动正常或不明显心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）,心电图电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,(二)特殊检查,X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,MS心影,MS-并发症,心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见,心脏瓣膜病的治疗Therapy,内科治疗过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,(二)并发症的处理,咯血处理：a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。,(二)并发症的处理,急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：a.避免用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的的血管扩张药物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。,(二)并发症的处理,心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：a可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,介入：经皮球囊二尖瓣成形术,人工瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,基本资料,既往史：有“心慌”病史20余年过敏史：否认药物食物过敏史家族史：无传染性疾病史，无遗传性疾病史,现病史,患者因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科。后出现神志模糊，气喘明显，SPO274%，紫绀明显，急诊予气管插管接呼吸机辅助呼吸，扩冠强心后7-6日转入我科。,入科查体,患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光感钝。气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV,VT440ml,FiO260%,PS14cmH2O,PEEP8cmH2O,f12次/分。T：36.5，HR：110次/分，R：29次/分，Bp112/80mmHg，spo2:88%。,病情治疗,7月6日患者HR:110次/分，R：29次/分，spo2:88%，气喘明显，予西地兰、多巴酚丁胺强心，予硝酸甘油扩冠，予速尿、托拉塞米利尿，医生调节呼吸机参数模式A/C，FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，患者烦躁，予右美托咪啶镇静血气钾3.3mmol/L，予补钾治疗患者血糖9.4-23.9mmol/L,予胰岛素间断泵入控制血糖夜里BP80/58mmHg,停右美、停硝酸甘油静脉泵入后BP101/72mmHg,病情治疗,7月7日7日凌晨至中午频发室速室颤，最高HR202次/min，呼之不应，予反复除颤，利多卡因、可达龙控制心率应用，予停多巴酚丁胺，后HR恢复窦律86次/min左右，神志转清血气示血钾3.1mmol/L，予补钾治疗患者烦躁不安，予右美托咪啶20ug/h静脉泵入予地佐辛1.6mg/h泵入10:00T38.2，予物理降温,病情简介,7月8日-7月9日氧合好转，调呼吸机模式及参数，并行SBT试验患者剧烈烦躁，拒绝治疗，抚慰无效，予力月西、丙泊酚、右美联合镇静，后BP68/38mmHg，予多巴胺静脉泵入最高T38.2，遵医嘱予消炎痛栓100mg纳肛，予物理降温,病情简介,7月10日-7月11日停镇静后脱机拔管,予鼻导管吸氧5L/min12:20HR168次/分，予利多卡因可达龙应用血压平稳,窦律，予停多巴胺、可达龙及、地佐辛静脉泵入患者出院（7-11）,主要治疗,纠正心律失常维持循环稳定机械通气控制血糖纠正电解质紊乱镇静镇痛治疗.,注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑,阳性资料,白细胞,乳酸、钾,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,D-二聚体、血凝,正常值：32-43s正常值：小于200ug/L,肌钙蛋白,正常数值：0-0.01ng/ml,体温,出入量,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,痰培养,肺炎克雷伯菌,护理问题,1.心律失常2.维持有效的组织灌注3.气道护理4.电解质紊乱4.血糖监测5.镇静镇痛护理6.心理护理7.体温过高8.并发症的观察,护理措施,心律失常1.7日凌晨频发室速室颤，最高HR202次/min，反复予利多卡因、可达龙应用，电除颤，中午恢复窦性HR86次/min左右2.遵医嘱纠正低钾，观察心电监护心电图波形，血气、电解质等化验值，3.观察用药的效果4.预防恶性心率失常、心梗、猝死等并发症的发生。,盐酸利多卡因药理作用：本品为酰胺类局麻药及抗心律失常药。能阻断神经纤维传导，抑制心脏异位节律点的自律性。适应症：浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞不良反应：主要有嗜睡、麻木、语言困难、头昏、震颤等，严重者可出现精神病、呼吸抑制和惊厥，剂量过大可引起呼吸心跳呼吸骤停。用法用量：首先100200，分次静注，继以100400用5%GS稀释后静滴，每分钟14，1小时内最大用量不超过200300.,乙胺碘呋酮（可达龙）药理作用：是最有效的抗心律失常药，静注主要作用为房室结不应期和传导时间延长。适应症：对预防致命性室性心动过速、复发性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速及预激综合征伴发的快速性心律失常均高度有效。不良反应：恶心、呕吐、腹胀、头痛头昏、运动失调、感觉异常。心脏毒性包括窦缓、窦性停搏、心脏传导阻滞，阿托品不能对抗，停药可恢复。长期大量服用可出现角膜微粒沉淀肺炎是其严重的毒性之一。用法用量：口服通常200，一日3次，共57天，静注35，20分钟内注射完毕，然后静滴1000，24小时内滴完，滴注的速度应根据反应的效果调整。15分钟内严禁静脉重复用药。,护理措施,维持有效组织灌注1.入科乳酸8.4mmol/L,予多巴酚丁胺、西地兰、硝酸甘油应用后心衰症状缓解，7日乳酸2.0mmol/L2.患者9日出现血压低，BP68/38mmHg,予多巴胺6ug/kg.min静脉泵入，多巴胺最高12ug/kg.min,11日血压稳定，维持110/70mmHg左右，予停多巴胺3.遵医嘱予速尿，托拉塞米应用，利尿后两个小时尿量500ml左右4.严格控制出入量，及输液的速度，7日8日平衡接近医疗目标至-5005.观察患者意识状态的变化,护理措施,气道护理1.观察患者呼吸频率节律，面色皮肤及指脉氧饱和度2.插管23cm,口腔护理每日4次，气囊压维持在25-30cmH2O3.2h翻身拍背，经气道吸出中等量黄黏痰4.予雾化吸入q8h5.痰培养示肺炎克雷伯阳性，严格手卫生，无菌操作，床旁隔离6.予哌拉西林钠舒巴坦钠3gq8h应用7.观察呼吸机运行情况，及时处理报警8.6日患者大汗，呼吸急促，SPO288%,，调节模式压控A/C,参数FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，8日患者氧合好，调节呼吸机模SIMV+PSV，FiO240%,PEEP6cmH2O,9日调节呼吸机参数模式PSV，FiO240%,PS10cmH2O，PEEP6cmH2O10日予脱机拔管，鼓励自主咳痰,护理措施,电解质紊乱1.患者低钾，入科血钾3.1mmol/L，遵医嘱予静脉补钾（7日补钾12g,8日补钾4g,9日补钾4g,10日补钾2g,9日血钾维持在4.0mmol/L以上2.观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌肉无力、腱反射减弱或消失等表现3、严格执行补钾原则，监测血气、电解质等化验值，及时纠正低钾4、保持补钾输液通路畅通，严密观察皮肤情况，防止药液外渗,补钾原则：A.轻度低钾血症，无临床表现者口服补钾，分次给予4080mmol/dB.严重低钾血症患者应立即静脉补钾C.速度一般不超过20mmol/h(1.5gKCl),护理措施,血糖监测1、遵医嘱监测血糖，控制目标血糖在7.810mmol/L2、6日测血糖q1h,23.9-9.4mmol/L,予胰岛素间断泵入,7日测血糖q2h,12.1-6.4mmol/L,8日测血糖q4h,11.8-6.1mmol/L3、观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理,护理措施,镇静护理1.遵医嘱予镇静药应用，并行RASS评分Q2h,维持在0-1分2.7日RASS评分3分，患者烦躁不安，安抚无效，予调节右美托咪啶32ug/h静脉泵入后好转3.9日患者躁动，遵医嘱予丙泊酚50mg/h静脉泵入后出现血压下降，停镇静后仍烦躁剧烈，继续丙泊酚应用，加用升压药4.10日患者安静，停镇静，予脱机拔管后解开约束5.患者无受伤,护理措施,心理护理患者家属诉患者平日脾气比较古怪，主动与患者沟通，满足患者需要，态度和蔼，建立患者的信任，消除患者的怀疑、恐慌和焦虑，保持乐观的情绪，让患者知道负面情绪会降低机体免疫力，有利于身体的更好的恢复。,护理措施,发热护理1.7日T38.2，遵医嘱予冰