骨关节炎指南的变迁

国内外骨关节炎治疗指南的变迁,骨关节炎(膝)指南在不断更新,1155页,膝OA治疗目的：减轻疼痛，改善功能大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。,指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,AAOS版,第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。,本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高“中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐“专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据,“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”,对于BMI25的症状性膝关节炎患者建议减肥推荐等级为中等,指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置,2003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10,中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.,2012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,有条件的推荐应用,对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,有条件的推荐不能应用,无推荐,HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.,2014NICE对OA药物治疗的推荐（1）,NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）,2014NICE对OA药物治疗的推荐（2）,NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）,2013AAOS对OA患者药物治疗的推荐,TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.,指南的不完全一致,皮质类固醇膝部注射ACR条件性推荐；AAOS折中；OARSI无合并症时使用,透明质酸的应用ACR、OARSI不明确；AAOS反对,NSAIDs的应用ACR、OARSI条件性推荐；AAOS强烈推荐,软骨素的应用ACR不推荐；AAOS不建议使用；OARSI不确定,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物：推荐；：不推荐；：不确定；-：未提及,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐,2014OARSI,2014NICE,2013AAOS,2012ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐；：不推荐；：不确定；-：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖+硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0.09,P=0.008,CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖+硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC功能评分和基线相比的变化,CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,OA指南对NSAIDs的推荐,2014OARSI,2014NICE,2013AAOS,2012ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐；：不推荐；：不确定；-：未提及,？,为什么指南一致推荐NSAIDs？,AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据,研究,终点指标,19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）,202个终点指标171个有利于NSAIDs,TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.,Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛,TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.,AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据,支持证据,126个终点指标（和安慰剂对照）114个有利于COX-2抑制剂,TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.,荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效,LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.,注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P1800mg/d*使用2种NS