胆总管结石

,胆总管结石 胆漏,病史介绍 杨传虎，男，48岁。患者系胆道术后7月余，上腹部疼痛八小时入院。患者于今年五月在我院行胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，术后恢复良好。七月在我院行胆道镜下钬激光碎石术。十二月十一日在无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性并逐渐加重伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院治疗后无缓解，遂急来我院就诊，门诊拟“胆总管结石，胆囊切除术后状态，胆道引流T管拔出”收入院。入院时，平车推入，体检示：神志清楚，精神差，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染。T：37.0 P：120次/分 R：22次/分 BP：100/65mmHg 无恶心呕吐，无心慌胸闷，腹平，上腹部可见两条陈旧性手术疤痕，剑突下及右下腹压痛（+）移动性浊音（），颜面及双下肢无浮肿。B超提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管上段扩张伴结石。即刻给予禁食水，抗感染，保肝，营养支持治疗。该患者既往在95年行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，98年因肠梗阻行肠粘连松解术。12月12日CT提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管扩张伴结石，右上腹腔内渗出性改变，考虑炎性病变可能，右侧胸腔少量积液。12月14日胃镜提示：浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球部以下明显变形。,患者入院期间腹痛明显，12月12日晚6时25分主诉腹痛，遵医嘱于6542 10mg m，缓解不明显，7时15分Ns250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入，9时45分腹痛难忍，于安定5mg静推，11时20分仍诉腹痛，再次于安定5mg静推，零时十五分仍主诉腹痛明显，遵医嘱于异丙嗪25mg+杜冷丁75mg肌注后缓解。3时40分再次诉腹痛，于5%Gs250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入。12月14日患者行ERCP失败，晚7时12分诉腹痛，6542 10mg肌注。12月16日晨6时22分诉腹痛，达路8mg静推，5%Gs250ml+6542 10mg静脉滴入。12月18日腹部立卧位片提示：低位不全性小肠梗阻可能。当天下午急诊在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术，10Pm安返病房，BP114/80mmHg,携五根引流管，胃管，右上腹引流，盆腔引流，T管，尿管。个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，术后于吸氧，禁食水，心电监护，止血，抗感染，补液，营养支持治疗。目前患者神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，生命体征平稳，现指导试饮水，协助下床如厕。,胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。 胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。,（1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 (3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后,结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。,胆漏的原因,胆漏的处理 （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。,胆漏的预防： 根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。 措施有: 1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。 2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。 3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。 4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。 5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。,胆道术后并发胆漏的护理,1 严密观察病情,2 心理护理,3 引流管护理,4 发热护理,5 控制感染,1 严密观察病情 胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症，如LC术后患者d内出现腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热应考虑胆漏可能。另外拔管后若出现上述症状，也应考虑胆漏，立即报告医师的同时做好急诊术前准备，行剖腹放置管腹腔冲洗腹腔引流术。因此，术后病情观察甚为重要。,2 心理护理 胆道术后一旦发生胆漏，势必造成住院时间延长、费用增加，甚至需要再次手术或置管引流，患者容易出现不同程度的焦虑、恐惧心理。此时，护理人员应耐心倾听患者主诉，富有同情心，主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明再次手术或置管引流的重要性，使其有充分的认识和心理准备，主动配合治疗和护理。,3 引流管护理 胆道术后并发胆漏往往需再次手术或者经超引导下穿刺引流，或原有的引流管放置时间延长，活动受限，给患者带来痛苦，护士在做好基础护理的同时应主动帮助患者，满足其日常生活需要，解释置管引流的重要性，以取得配合，并做好以下几点：协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，质地不可太硬，以避免扭曲或折叠造成引流不畅，易致液体积聚腹腔继发感染；妥善固定，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流瓶不能高于引流管口，避免逆行感染；注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管次，并注意严格无菌操作。,4 发热护理 患者均有不同程度的发热，主要因胆管炎、腹膜炎、二重感染等引起，首选物理降温，头部使用冰枕、温水擦浴，效果不明显时可用退烧药物，病情许可者鼓励多饮水，并补充液体，如仍不能降温，而且中毒症状明显时，应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以对抗毒素作用,5 控制感染 患者均有不同程度的腹膜炎，有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。拔管后出现胆漏者，予重置引流管，如患者体温仍持续上升，及时手术是十分重要的。注意观察口腔黏膜、大便、引流液有无真菌感染的表现，一旦发现及时抗真菌治疗。,小结： 对于胆道术后并发胆漏患者，关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状，针对患者出现的早期症状，及时采取积极的治疗和护理措施，确保有效引流、控制感染，从而缩短胆漏的时间，促进漏口早日愈合，以利患者早日康复。,胆总管结石的定义与病因:,胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,临床表现：,胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,辅助检查：,1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。 2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。 3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。 4.磁共振，CT检查。 5.核素显示：适用于黄疸病人。,治疗原则：,1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。 2.胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。 3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治疗相结合。,护理诊断/问题：,1.焦虑恐惧 与胆道疾病的发生及患者对疾病认识不正确有关。 2.体温过高 与胆道感染 术后合并感染或对手术创伤的反应有关。 3.体液不足 口渴 唇干 皮肤弹性差 眼窝下陷 与摄入不足（禁食）或丧失过多（发热 呕吐 腹腔引流）有关。 4.不舒适 腹痛 腹胀 恶心等。,5.营养失调 低于机体需要量，与摄入不足及消耗增高有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与梗阻性黄疸，皮肤引流口胆汁渗漏，病重体弱，日久卧床有关。 7.潜在术前术后并发症 体液平衡紊乱 急性胰腺炎 肝脓肿 胆道出血 腹腔内出血 胆道 漏 胆管狭窄 结石残留等。 8.有T管引流异常的危险 引流管脱出 引流阻塞 逆行感染 残余结石等有关。 9.知识缺乏 缺乏保健及健康知识。,护理措施：,1.非手术疗法的护理 （1）. 心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。 （2）. 观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录T P R BP。 腹部体征，症状变化。 及时了解实验室检查结果。 准确记录24小时出入量液体。 （3）. 饮食护理：低脂 高糖 高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者，禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。 （4）. 体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。 （5）. 积极保肝 控制感染。 （6）. 对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下括约肌肌挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎应加强休克有关护理。,2.手术疗法护理 术前护理：同上以外 做好备皮 药物试验 配血 各项检查等。 术后护理： （1）. 执行手术后一般护理。 （2）. 观察要点：注意神志 生命体征 尿量及黄疸的变化，若黄疸逐渐减退说明病情好转，若黄疸不减退或加重，应与医生联系。 观察腹部症状 体征变化。记录引流量的性状，量，判断有误胆汁渗漏及出血发生。 观察伤口。 （3）. 饮食护理：术后12天胃肠功能恢复后进流质，后渐改半流。术后57天进低脂普食。 （4）. 静脉输液： 维持水电解质平衡及酸碱平衡，止血药抗生素保肝治疗。,（5）. T管引流护理： 目的 减小胆道张力，保护吻合口，避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，促进胆道炎症消退，防止胆道狭窄或梗阻形成。 1） 妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎 患者回病房后，立即将T型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁。 2） 保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。如有泥沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。 3） 保持无菌，防止逆行感染 每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。 4） 观察与记录 观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内T型管引流量约300500ml，呈深绿或棕黄色，较清晰无沉淀物，胆汁引流量逐渐减少。 5) T型管周围皮肤的护理 每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。,拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。,健康教育：,1. 向病人及家属介绍有关胆道疾病的书籍，初步掌握基本卫生科普知识，对健康有