类风湿病讲座讲义

类风湿病讲座主讲人：张焕巧,一、什么是风湿病,按着现代医学概念，凡是侵犯骨骼，肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等）以疼痛为主要表现的疾病，无论其病因是感染、代谢、免疫、退行性病变等，均属于风湿病的范畴。根据美国风湿病学会的最新分类，风湿病共分为十大类，包括100多种疾病，常见的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直炎、痛风、红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎等都属于风湿病范畴。风湿病是世界公认的疑难病，是威胁人类健康的常见病，其病因不同，临床表现复杂，病种繁多，已被世界卫生组织列入五大医学难题之一，并将每年的10月12日定为“世界关节日”。,二、风湿病的临床特点,（1）病因难以确定（2）患病率高（3）病情反复发作，病程长，难以根治（4）致残率高（5）治疗效果因人而异,中医对风湿病的认识,中医将风湿病归属“痹症”范畴，认为由风、寒、湿、热等外邪侵袭或脏腑功能失调、内生疾浊瘀血、或热毒导致经络闭阻，气血运行不畅，故出现以肢体、关节、肌肉、筋骨的疼痛、麻木、酸楚、肿胀、僵硬、变形及活动受限为主要特征的一大类疾病。根据美国风湿病学会的最新分类，风湿病共分为10大类，包括100多种疾病，常见的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨性关节炎、强直炎、痛风、红斑狼疮、干燥综合症都属于风湿病的范畴。古代把强直性关节炎称之为历节风、竹节风，将类风湿病称之为“尪痹”。,四、类风湿关节炎（RA）简称类风湿。中医称（尪痹）,最早1941年美国正式使用类风湿关节炎病名，目前，中、英、美使用类风湿，法国、比利时、荷兰将其称为慢性进展性多关节炎，德国、捷克、罗马尼亚等称之为原发性、慢性、进展性关节炎，俄罗斯称之为传染性、非特异性多关节炎；日本称之为慢性风湿病。,概况：（1）发病病因目前尚不明确，普遍认为与免疫、感染、遗传、代谢、环境、物理、外伤、精神等因素有关。（2）类风湿的发病机理，因RA的病因尚未明确，故发病机理亦未完全清楚，目前公认发病机理主要是免疫功能紊乱所致的损害，总的概念室：一是血管外免疫复合物形成，并激发了炎症反应，二是细胞免疫引起炎症因子释放引起损伤。,(三)关节的基本病理改变：RA的关节基本病理改变是滑膜炎。它的病理成因是：免疫、遗传、感染、环境等早期滑膜充血肿胀，呈慢性炎症机体持续免疫反应中性粒C（细胞）侵袭淋巴C（细胞）、巨噬C（细胞），单核C（细胞），浆C（细胞）浸润关节腔大量积液关节肿大滑膜增生肉芽组织形成，毛细血管增生，滑膜绒毛变粗大血管翳形成侵犯关节软骨、软骨下骨，造成软骨及骨破坏最终致关节变形，功能丧失，生活不能自理。,（四）类风湿临床表现及体征类风湿性关节炎（RA）是以对称性、多变性、小关节炎症和关节外病变（可发生心肌炎，心包炎，心内膜炎，胸膜炎，肺炎，肺纤维化，周围神经炎，皮下结节等）为主要临床表现的全身免疫性疾病。,（1）前期症状：多呈隐袭型，如乏力、纳差、低热、手足麻木等不适。,（2）关节表现：（12）期病人出现一个或多个小关节肿痛，几乎所有的RA病人都先累及腕关节，早期为手的近端关节，如掌指关节、指间关节肿胀疼痛，若不能尽早的控制，继而关节则进入肿大变形期（3期），手指关节呈梭型、或呈鹅颈样、纽扣样、莲花样变型，并偏向尺侧，足趾关节肿大变形，甚至外翻。约25%的类风湿患者颈椎受侵犯，常表现为声音嘶哑，喉部闷胀，或异物感或慢性咽炎，颈部可出现酸困、疼痛、僵硬，严重者环枢关节可出现半脱位。下颌关节受累,（3）僵硬：RA早晨或睡醒后出现关节发紧、发胀、僵硬、活动不灵便或活动受限，其持续时间长短是衡量病情活动程度的标准之一，也是RA患者的一个特有的症状。（4）皮下结节：约15%20%的RA患者出现皮下结节，好发部位主要在肘部关节鹰咀突，偶尔可在脊柱、头皮、骶部、足背处，发生可一个或数个，小如黄豆，大如核桃，压痛轻微或无明显疼痛,可引起张口困难，颞合关节出现一过性疼痛，也是本病的一个特点，RA侵犯大关节早期多呈对称性、游走性，晚期可出现大关节变形，屈伸不利，功能障碍，病程可持续几个月，以至达数十年之久。,（五）类风湿关节炎国际诊断标准,美国类风湿学会标准（1964)共7条,中国中西医结合类风湿病学会修订标准（1988年）,1早起关节晨僵至少1小时（6周）；24对称性肿胀；5手的x线表现；6皮下结节；7类风湿因子测定；如具备4项以上指标即可确诊。,1症状：一小关节为主，多为多关节肿胀或小关节对称性肿痛，单发者须与其他病相鉴别，关节症状至少持续6周以上伴僵硬；2体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限或畸形、或强直，部分病例可有皮下结节；3实验室检查：类风湿因子阳性，血沉多增快；4X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎x线表现，,1早起关节晨僵至少1小时（6周）；23个以上关节肿胀（6周）；3手关节或掌指关节或近端指间关节肿胀6周4对称性肿胀；5手的x线表现；6皮下结节；7类风湿因子测定；如具备4项以上指标即可确诊。,（六）鉴别诊断：应与以下常见病鉴别,1.与风湿性关节炎（风湿热）2.与强直性脊柱炎相鉴别3.增生性骨关节炎,（七）类风湿性关节的分型及特点（临床）,类风湿关节炎可分为以下四型：一、典型（急进型）类风湿性关节炎1、晨僵；2、关节肿胀、疼痛、反复发作；3、多个关节受累，单关节少见；4、对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在一个月上；5、关节炎症有互相制约现象；6、病程可持续几个月以至达数十年之久；7、关节周围组织病变及并发症如*下结节，关节附近肌肉萎缩，肌无力，关节周围的组织受累，肩手综合症及下肢与踝部水肿等。,二、不典型（隐袭型）类风湿性关节炎,1.发热型类风湿2.单关节炎3.少关节炎4.反复发作性风湿病5.干性关节炎6.内脏型,三、重叠型（中间型）类风湿关节炎,1.类风湿重叠风湿病，全身症状重，可伴有明显的心脏损害与心力衰竭2.类风湿重叠系统性红斑狼疮3.类风湿重叠瑞特综合症4.类风湿重叠干燥综合症等四、儿童型类风湿性关节炎临床特征1.长期高热为主要表现2.多关节炎型类风湿；3.单关节炎；4.少关节炎。,（八）、对风湿病的治疗,目前对风湿病的治疗，常采取的是西医治疗，中医治疗或中西医结合治疗，无论哪种治疗，药物治疗是风湿病治疗的最主要手段。无论哪种治疗其治疗目的是控制病情，保持关节活动和协调功能。防止或减少骨关节破坏，尽量维持病人正常生活和劳动能力。在不同的病情采取不同的疗法。,一、一般治疗,在急性期由于关节明显肿痛，必需卧床休息，症状基本控制后才能逐渐适度活动，但在急性期后为了防止关节僵硬和肌肉萎缩，应逐渐增加活动锻炼，包括主动和被动活动，并与物理治疗相结合，增加营养，饮食应食用富含丰富的蛋白质及维生素。,二、西药治疗,主要应用化学药物，目前治疗方法：1、