第十二章 呼吸训练技术

第十二章 呼吸训练技术第一节 基础知识 一、概述呼吸训练有助于呼吸系统疾病患者和手术后患者尽早地、最大限度地恢复期肺功能，缩短康复时间。 维持正常呼吸和胸廓、呼吸肌、肺组织、气道、呼吸中枢与神经传导系统有密切的关系。任何一个环节出现异常都可以导致通气或换气的功能障碍，从而影响新陈代谢的正常进行，严重时将危及生命。（一） 解剖与生理学方面的依据 维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩，驱动气体出入。这些肌群主要为膈肌、肋间肌和辅助呼吸肌。1. 膈肌 （1） 解剖位置 位于胸、腹腔之间，呈向上的穹隆状，封闭胸廓下口，构成胸腔的底部及腹腔的顶部。（2） 神经支配 C3C5 神经纤维组成的膈神经。（3） 作用 膈肌收缩时，膈顶下移，同时肋骨向外、向上移动，从而增加胸腔的容量。（4） 活动度 正常活动度约为1.5cm；深呼吸时可达78cm，甚至10cm。2. 肋间肌（1） 解剖位置 肋骨之间，由肋间内、外两层肌纤维组成。（2） 神经支配 T1T11神经纤维。（3） 作用 肋间外肌收缩时，肋骨前端拾起，使胸廓向上、向外扩展，胸腔的前后径扩大；肋间内肌收缩时，肋骨下降，胸腔缩小。（4） 肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。3. 辅助呼吸肌（1） 组成 斜方肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌等。（2） 作用 可抬高和固定胸廓于最大前后径位置，并能提高膈肌的呼吸功能。（3） 在安静状态下，辅助呼吸肌不收缩，只有当呼吸困难时，才开始收缩，以便在原有呼吸肌收缩的基础上进一步强化呼吸效应。4. 腹肌（1） 组成 腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹直肌。（2） 神经支配 T7L1神经纤维。（3） 作用 收缩时压迫腹腔，把胸廓向下拉。（4） 肌电图眼镜表明，无论是正常人或患者，在平静呼吸时或在轻度用力呼吸时，腹肌均不活动。只在深度呼吸时，腹肌才增添辅助呼吸作用。呼吸在一定程度上可受意识支配，因此可以进行主动训练。通常吸气时主动的，吸气时因胸廓和肺的弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。（二） 呼吸节律的调控 呼吸运动是节律性运动。大脑皮质对呼吸的调节是有限的，有意识地抑制呼吸很少能超过1min，这是因为当血液中二氧化碳含量升高、氧张力下降达到一定程度时，其兴奋呼吸中枢的作用超过大脑皮质的控制，于是节律呼吸重新开始。中枢神经系统内有的神经元呈节律性放电，并且其节律性与呼吸周期相关，这些神经元被称为呼吸相关神经元或呼吸神经元。在延髓及延髓与脑桥、中脑之间均有呼吸调节中枢。1. 在延髓背侧有背侧呼吸群，主要属吸气神经元，在吸气时放电。2. 在延髓腹侧有腹侧呼吸群，主要含有吸气和呼气神经元，其中以呼气神经元为主。吸气神经元根据其功能及分布不同又分为、4种。、在背侧呼吸群。、在腹侧呼吸群 I。（吸气神经元）的轴突下行至脊髓颈节段支配膈肌运动神经元，Iy无下行到脊髓的纤维，但接受I。和肺牵张感受器传来的冲动。Iy纤维主要支配肋间外肌，少部分支配膈肌，因而a、y主要是吸气神经元纤维，当这些神经元兴奋后即引起吸气反应。随着吸气的进行，I 受到肺牵张反射的反馈，使兴奋增强，并和脑桥的呼吸调节中枢一起激活吸气中断机制，抑制吸气神经元的活动，促进进入呼气相。而后因肺泡的回缩和呼吸调节中枢活性下降，又抑制了吸气中断机制的兴奋，吸气神经元重新又恢复放电，导致吸气活动再次发生。如此周而复始，形成节律性的呼吸运动。(三) 肺的功能潜力 肺有非常突出的功能潜力，成人肺活量平均达到3L，而每次呼吸的潮气量只有0.5L，仅占肺活量的1/6。健康人动脉血氧分压为13.3kPa（110mmHg），血氧饱和度为97%，依靠氧离曲线的特殊状态，即使血氧分压降至8kPa（60mmHg），血氧饱和度仍可保持在90%的水平。肺循环有巨大代偿能力，如果做全肺叶切除，在静息状态下肺动脉压仍可在正常范围。即使出现部分症状。通过呼吸训练，仍有可能产生足够的代偿能力。 呼吸运动接受中枢神经系统的调节，尤其是大脑皮质对呼吸运动的调节更为明显。在大脑皮质功能完整的条件下，最大自主通气量每分钟可达100L以上，由此表明呼吸功能的可塑性。二、 呼吸训练 呼吸训练（breathing training）是急性或慢性肺部疾病患者整体呼吸康复方案的重要组成之一。呼吸训练的要点是建立膈肌呼吸、减少呼吸频率、协调呼吸（即让吸气不在呼气完成前开始、调整吸气与呼气的时间比例）。（一） 目的 1. 改善通/换气能力。2. 增加咳嗽机制的效率。3. 预防肺部损害。4. 改善呼吸肌的肌力、耐力和协调性。5. 保持或改善胸廓的活动性。6. 建立有效的呼吸模式。7. 促进放松。8. 教会患者对呼吸急促的正确处理方法。9. 提高全身体力，尽可能恢复活动能力。（二） 适应症与禁忌症1. 适应症（1） 急性或慢性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性限制性肺疾病、肺炎、肺不张、慢性肺实质疾病、急性呼吸窘迫等。（2） 胸、腹部疼痛 如手术或外伤导致。（3） 继发性气道阻塞 如支气管痉挛或分泌物潴留而导致气道阻塞。（4） 呼吸肌肌力减退 如高位脊髓损伤；急性、慢性而渐进性神经、肌肉病变。（5） 严重的骨关节畸形 如脊柱侧弯和后凸。（6） 精神紧张。（7） 各种疾病的早起恢复阶段。 2.禁忌症 （1）临床病情不稳定、感染未得到控制者。 （2）呼吸衰竭者。 （3）因训练可导致病情恶化的其他临床情况者。 （三） 操作程序 1. 选择安静舒适的环境。 2. 对患者说明针对其所进行的呼吸训练目的和原理。 3. 选择患者舒适、放松的体位。 4. 对患者在休息和活动的呼吸模式给予观察和评定。 5. 制定患者需要的呼吸模式。 6. 要求患者在休息、活动过程中，以不同的体位矫正呼吸模式。 第二节 常用训练方法1、 膈肌呼吸训练 膈肌呼吸亦称腹式呼吸，是利用膈肌的上下移动来获得最大通气的呼吸方式。 （一）机制和意义 膈肌呼吸不是通过提高每分钟呼吸量，而是通过增大膈肌的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气的。膈肌活动增加1cm，可增加肺通气量250或300mL，深而慢的呼吸可减少呼吸频率和每分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。膈肌较薄，活动时耗氧不多，又减少了辅助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困难缓解。此外，缓慢膈肌呼吸还可防止气道过早萎陷，减少空气滞积，减少功能残气量。(2） 训练方法1. 患者放松全身肌肉、选择舒适体位，如卧位、半卧位、斜倚坐位。2. 治疗者向患者演示正确的腹式呼吸方法。3. 治疗者将手置于前肋缘下腹直肌处。4. 要求患者通过鼻慢而深地呼吸，保持肩部及胸廓平静，允许患者腹部抬高。5. 然后告诉患者有控制地呼气，慢慢将气体呼出。6. 让患者重复3或4次后休息，不要让患者过度通/换气。7. 患者用自己的手置于腹直肌处，体会呼吸时的感觉。患者的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。8. 在患者掌握膈肌呼吸后，要求患者用鼻吸气，用口呼气。9. 逐渐在变化的体位（坐位、立位）和活动过程（行走、上楼）中进行膈肌呼吸。（3） 注意事项 1.呼气与吸气的时间比列控制在1：1。 2.强调适当深呼吸，控制呼吸频率，提高通/换气效率。 3. 注意呼吸训练不应过频，尤其是COPD患者。2、 呼吸肌训练 改善呼吸肌肌力和耐力的训练称为呼吸肌训练，改项技术注重对呼吸肌的训练。（1） 目的 用于治疗与吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率等有关各种急性或慢性肺疾病。（2） 方法1. 膈肌阻力训练（1） 患者仰卧位，头略抬高。（2） 首先让患者掌握膈肌吸气。（3） 在患者脐部放置重量为1Kg的沙袋。（4） 让患者深吸气同时保持胸廓上部平静，选用沙袋重量必须以不影响膈肌活动及上腹部鼓起为宜。（5） 逐渐延长患者抵抗阻力呼吸时间，当患者吸气不使用辅助肌而可以保持膈肌呼吸模式约15min时，则可增加沙袋重量。2. 吸气阻力训练 用特别设计的呼吸阻力仪器以改善吸气肌的肌力及耐力，并减少吸气肌的疲劳的训练方法即为吸气阻力训练。（1） 患者应用阻力训练器吸气。吸气阻力训练器有各种不同直径的内管，提供吸气时气流的阻力，内管直径愈小则阻力愈大。（2） 每天进行阻力吸气3或5次，每次训练时间由3或5min逐渐增加到20或30min，以增加吸气肌耐力。（3） 当患者的吸气肌力和耐力有改善时，逐渐将训练器的内管直径减小。以增加吸气时的阻力。3. 诱发呼吸训练器 诱发呼吸训练器是一种低阻力的训练方式，或称为持续最大吸气的技巧，是强调持续最大吸气的低抗阻训练形式。 患者尽可能深吸气，呼吸训练器提供患者视觉和听觉反馈。诱发呼吸训练器可预防术后肺泡萎陷，同时也能增强神经肌肉疾病患者的呼吸肌。这种呼吸方式无论使用呼吸训练器与否都课进行训练。（1） 患者舒适体位（仰卧位或半坐位）。（2） 让患者做3或4次缓慢、轻松的呼吸。（3） 让患者在第4次呼吸时做最大限度的呼气。（4） 然后通过呼吸器最大吸气并且持续吸气数秒钟。（5） 每次练习5或10次，每天可重复数次。 训练中避免任何形式长时间的吸气肌阻力训练。出现吸气辅助肌参与吸气动作时，则表明膈肌疲劳。3、 局部呼吸训练 局部呼吸训练用于活动胸部某一部位的专门呼吸法，扩张肺的局部，并增加这部分肺的通气量。适用于因手术后疼痛及防卫性肺扩张不全或肺炎等原因导致肺部特定区域的换气不足。（1） 单侧或双侧肋骨扩张 1.患者取坐位或膝关节屈曲仰卧位。 2.治疗者双手置于患者下部肋骨侧方。 3.让患者呼气，同时可触到肋骨向下向内移动。 4.让患者呼气，治疗者置于肋骨上的手掌向下试压。 5.让患者吸气前，快速地向下向内牵张胸廓，从而诱发肋间外肌的收缩。 6.让患者吸气时扩张下肋，以抵抗治疗者手掌的阻力。 7.在患者吸气，胸廓扩张且肋骨外张时，治疗者对下肋区施加 轻微阻力，从而增强患者抗阻意识。 8.当患者再次呼气时，治疗者轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。 9.教会患者独立使用这种方法。患者可将双手置于肋骨上或利用布带施加阻力。（2） 后侧胸廓底部扩张 1.患者取坐位，垫枕，身体前倾，髋关节屈曲。 2.患者双手置于下肋后侧。 3.其余步骤上述“侧肋扩张”方法进行。 此方法使用于术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为此时分泌物常堆积在肺下叶的后侧部分。4、 缩唇呼气训练 （1） 机制和意义 COPD时，由于肺和支气管失去弹性，将空气从肺排出所需的胸腔正压减少，呼气时支气管过早塌陷闭塞，呼出气量减少。缩唇呼吸时，可使口腔和支气管内的压力升高20或49Pa(2或5mmH2O），呼气时支气管仍处于开放状态，减少死腔通气，并减少克服呼气阻力所作的呼吸功。(2） 方法 1.患者处于舒适放松姿位。 2.呼气时必须被动放松，并且避免腹肌收缩。 3.指导患者缓慢地深吸气。 4.然后让患者呼气时将口形缩小，缓慢呼气并发出轻微声响。 5.也可以吹蜡烛火苗结合练习，将火苗吹斜，注意不要吹灭，以免过度用力呼气。距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长距离至90cm，并逐渐延长时间。（3） 注意事项 缩唇呼气容易导致患者用力呼气，使胸腔内压力增高，反而可能导致气道的过早闭合。所以，缩唇呼气时，应避免用力呼气。5、 预防及解除呼吸急促 应用控制呼吸的方法以预防气促发作的训练称为预防和解除呼吸急促的训练。（1） 作用 使用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如