系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus（SLE）,南昌大学第二附属医院肾脏风湿科徐承云,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,定义,多个系统、多器官受累多种自身抗体自身免疫介导病程以病情缓解和急性发作交替为特点死亡率较高常见的一种弥漫性结缔组织病不是传染病，不是肿瘤，不是性病,流行病学,年龄：多见于年青女性，尤其是2040岁育龄妇女，占SLE病人的9095%。性别：在发病人群中男女=179。患病率：我国高于西方国家约/0，美国黑人为白人的3倍，这说明其患病与种族、遗传有一定关系。,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,病因,遗传：HLADR2、DR3，近亲发病率高；雌激素：妊娠及使用雌激素类的避孕药诱发本病；感染：病毒、细菌；日光：紫外线使DNA变性为胸腺嘧啶二聚体；药物：磺胺类、异烟肼、氯丙嗪、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺等；食物：脂肪种类、蛋白的含量、能量水平。,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,自身免疫异常,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞T辅助细胞,“失能”,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,发病机制,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,基本病理变化,结缔组织纤维蛋白样变性结缔组织基质粘液性水肿血管炎基本病理改变,肾脏病理改变分型,1982年WHO对狼疮性肾炎病理提出6种分类:正常或轻微病变型系膜病变型局灶增殖型弥漫增殖型膜性病变型肾小球硬化型,肾脏病理改变活动性与慢性的判断,活动性炎症的病理改变：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症慢性终末期病理改变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,临床表现,诱因：日光照射、感染、药物、妊娠、分娩、手术、劳累。全身症状：发热、乏力、体重下降等。皮肤粘膜：蝶形红斑、盘状红斑、脱发、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、各式各样的皮疹,狼疮皮肤粘膜表现,DLE,口腔溃疡,蝶形红斑,雷诺现象,SLE血管炎,狼疮发,临床表现,关节与肌肉：非侵蚀性关节炎（肘、髋关节较少受累）、肌痛、肌炎、肌酶升高。浆膜炎：/出现单侧或双侧胸膜炎、30%出现心包炎、少数有腹膜炎，多表现为渗出液。肾：肾活检几乎100%有肾损，但临床上仅有75%出现狼疮性肾炎，主要以肾炎、肾病综合征为表现。,SLE关节炎,LN,SLE心包炎,SLE胸膜炎,临床表现,心血管：心肌炎、心内膜炎、冠状动脉粥样硬化、周围血管病变等。肺：间质性肺炎、肺纤维化、肺血管炎、肺动脉高压、肺梗塞、肺功能异常等。消化：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻，肝、脾肿大,弥漫出血性肺泡炎CT表现,SLE出血性肺泡炎,SLE疣状心内膜炎,SLE肠系膜血管炎,临床表现,神经系统：脑、脊髓、周围神经均可受累。主要表现有头痛、精神障碍、癫痫发作、脑出血或脑梗塞者可有偏瘫、昏迷、脊髓受损可有大小便失禁、感觉、运动障碍，出现中枢神经损害表现常提示病变活动，病情危重，预后不良。血液系统：自身免疫性溶血性贫血、严重血小板减少性紫斑、白细胞下降等。,SLE引起的脑梗塞,临床表现,淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎；眼：15%累及视网膜及角膜，严重可致失明；月经与妊娠：月经常不规则，或量多，或两者兼有，习惯性流产；腮腺炎；干燥综合征；抗磷脂抗体综合征（ASP）。,SLE合并干燥综合症,SLE眼底病变,临床特点,多样性及无固定模式：急性、暴发性或隐匿性，一个系统或多个系统受累；常有发热、关节痛；儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见；年长患者症状较轻：肾和中枢受累较少；男性患者血小板减少，肾病多见。,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,系统性红斑狼疮常用自身抗体,自身抗体敏感性特异性临床意义,ANA抗核抗体,高、95%,差,SLE筛选试验,抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）,高、70%,高、95%,效价与活动成正比,抗Sm抗体,低、25%,高、99%,回顾性诊断的重要依据,抗核糖体抗体,低、15%,高,常有狼疮神经系统损害,抗磷脂抗体,易形成动脉与静脉的血栓,补体,C3、C4下降，与病情活动有关,免疫病理检验,肾穿刺活组织检查：对治疗和估计预后有价值皮肤狼疮带试验（）：阳性率5070%，IgE沉着较IgM沉着更有意义，LBT阳性提示SLE活动。,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,SLE的分类诊断标准(ACR,1997),1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11、抗核抗体阳性,*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97、特异性89,鉴别诊断,其他自身免疫病，特别是单器官损害的自身免疫病；其他结缔组织病；有多系统损害的疾病，如感染、中毒、癌症等。药物性狼疮：有服药史，很少出现系统性损害，血清ANA100%阳性，但抗ds-DNA，抗Sm抗体均阴性，补体水平正常。,病情活动性的判定,提示SLE活动的临床症状提示SLE活动的实验室指标评定SLE活动的标准,临床症状,中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但须排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎，心包炎，发热，血三系减少（需除外药物所至的骨髓抑制）等。,实验室指标,抗dsDNA、ESR、补体C3是否升高或下降。,评定SLE活动的标准,目前有多种评估方法，常用SLEDAI方法：抽搐（分）、精神异常（分）、脑器质性症状（分）、视力下降（分）、颅脑神经受累（分）、狼疮头痛（8分）、脑血管意外（分）、血管炎（分）、关节炎（分）、肌炎（分）、管型尿（分）、血尿（分）、蛋白尿（分）、脓尿（分）、新出皮疹（分）、脱发（分）、粘膜溃疡（2分）、胸膜炎（2分）、心包炎（2分）、低补体（2分）、抗DS-DNA（2分）、发热（分）、血小板减少（分）、白细胞减少（分）。,评定SLE活动的标准,凡总分在0-4分者考虑基本无活动；5-9分者考虑轻度活动；10-14分者考虑中度活动；大于（包括等于）5分者考虑重度活动。,病情轻重程度的评估,轻型SLE重型SLE狼疮危象,轻型SLE,诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。,重型SLE（一）,心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC1000/mm3，血小板减少（5000/mm3），血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；,重型SLE（二）,肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎。多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。,狼疮危象,是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损坏、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损坏、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,SLE活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟订的先决条件。,系统性红斑狼疮,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后,一般原则,急性活动以卧床休息为主，慢性病或病情稳定的患者可适当参加社会活动或工作，注意劳逸结合；预防感染；避免日晒及使用可能诱发狼疮的药物等；积极治疗并发症；心理治疗,药物治疗,非甾体抗炎药抗疟药肾上腺糖皮质激素免疫抑制剂雷公藤多甙静脉注射大剂量丙种球蛋白其他治疗方法,非甾体抗炎药,适应症：发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎、无明显内脏或血液病变的轻症患者（对于有肾炎者应慎用）。副作用：注意胃肠道、肾脏、血液等系统损害。,抗疟药,常用药：氯喹0.25gqd或羟氯奎0.10.2gBid适应症：皮疹，光敏感，关节症状，盘状狼疮的SLE患者。与强的松合用可减少其剂量及副作用，目前有学者建议将其作为治疗SLE的基础用药。副作用：视网膜退行性病变、甚至失明，心肌损害等。,肾上腺糖皮质激素,适应症：SLE首选药物，尤其是伴有明显内脏损害。常用药：强的松（泼尼松）、强的松龙、地塞米松（鞘内注射时用）,肾上腺糖皮质激素-应用原则,临床用药要个体化；减量速度要缓慢；维持剂量要小、时间要长；可采取全日量顿服或在维持用药阶段两日量隔日一次顿服；使用过程中应严密监测其副作用。,免疫抑制剂,适应症：减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症SLE。常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等。,环磷酰胺,作用：能抑制B细胞增殖和抗体生成，是治疗重症SLE的有效的药物之一。环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。用法：0.51.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程。,环磷酰胺,注意事项：用药期间应密切注意血象、肝功能监测。环磷酰胺冲击治疗的副作用：骨髓抑制、诱发感染、性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、远期可致癌作用。,其他用于治疗SLE的免疫抑制剂,免疫抑制剂适应症用法副作用,硫唑嘌呤,浆膜炎、皮疹、血液系统,50100mg/d口服,骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害,甲氨蝶呤,关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害,7.515mg/w口服,胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎,环孢素,难治性SLE、LN,35mg/kg/d口服，Bid,肝、肾损害、高血压、高尿酸血症,霉酚酸酯,IV型LN,0.52g/dBidorTid,消化道症状、贫血、粒细胞降低、机会性感染,雷公藤多甙,对SLE有一定疗效。用法：常用剂量为20mg，每日3次。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害、性腺抑制等。,大剂量丙种球蛋白,适应症：病情严重而体质极度衰弱或（和）并发全身性严重感染者，对危重的难治性SLE有一定的效果。用法：0.4g/kg.divgtt3-5天/疗程。,其他治疗方法,如靶向性生物制剂、造血干细胞移植、免疫吸附等方法也逐步在临床上应用于治疗SLE。,妊娠,避免使用含雌激素避孕药，以免诱发SLE病情稳定1年或1年以上无心肾功能损害可考虑妊娠妊娠前6个月停用除激素外的免疫抑制剂妊娠期用药以肾上腺皮质激素（强的松）对胎儿最安全有习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿斯匹林严密监测SLE在妊娠时的活动情况产后避免哺乳,不同类型的SLE治疗原则,轻型SLE：无重要脏器损伤，可用非甾体消炎药，以皮疹为主者首选氯喹或羟氯喹，控制不佳者可给予小剂量糖皮质激素每日10mg或0.5mg/kg，必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。,不同类型的SLE治疗原则,重型SLE：糖皮质激素每日1mg/kg加免疫抑制剂（细胞毒药物）。狼疮危象：甲强龙冲击治疗加CTX冲击治疗，NP狼疮同时需加鞘内注射地塞米松10mg及MTX10mg，每周一次。,不同类型的SLE治疗原则,缓解期：病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗。原则：使用不良反应最少和用量最小剂量的药物，如每日晨服泼尼松7.5mg。抗磷脂抗体综合征：加用抗血小板药物、华法令等抗凝药物。,SLE诊断治疗思路,多系统受累临床表现,自身免疫证据,是否诊断SLE,是否存在病情活动？,活动性评估