血管麻痹综合征(刘德昭)ppt课件VIP

.,1,血管麻痹综合征的研究进展,中山大学附属第三医院麻醉科刘德昭,.,2,定义和诊断标准,临床表现特点,危险因素,病理生理和发病机制,临床治疗策略,内容简介,.,3,血管麻痹综合征（vasoplegicsyndrome，VS）：常发生于体外循环(CPB)下心脏手术后早期发生的、以严重的低血压伴血液动力学高排低阻为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克（vasodilatoryshock)。,定义,.,4,发生率,VS最早是由Gomes等人1于1994年报道的；心脏手术后，VS的发生率约8.841%，而心衰终末期置入左心辅助装置的患者中，VS发生率可高达42%；VS也可发生于肝移植围术期中2。,GomesWJ,CarvalhoAC,PalmaJH,etal.JThoracCardiovascSurg1994;107:942-3ZhongpingCao,etal.VasoplegicSyndromeDuringLiverTransplantation.AnesthAnalg2009;108:1941-1943,.,5,诊断标准,持续静脉输注去甲肾上腺素（0.5gkg-1min-1）过程中，出现3：平均动脉压2.5Lmin-1m-2，右房压5mmHg，左房压10mmHg，体循环血管阻力（SVR）降低800dynes-1cm-5,3.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndromeduringcardiacsurgery.AnnThoracSurg2005;79(5):1615-9,.,6,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管可获取心脏前、后负荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的诊断中起重要作用,.,7,临床表现特点,.,8,临床表现特点,.,9,危险因素,Argenziano4报道，术前LVEF60mmHg，使用时间可达数天，直至症状消失；去甲肾上腺素能有效的改善血液动力学高排低阻现象，而对外周血流量及肾血流量无明显影响；但有很多病例9使用去甲肾上腺素后仍难以控制血管麻痹，这可能与儿茶酚胺抵抗有关；,9.LevinRL,DegrangrMA,BrunoGF,etal.Methylenebluereducesmortalityandmorbidityinvasoplegicpatientsaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg2004;77(2):496-9.,.,23,缩血管药物的应用,经过3648小时缩血管药物支持后，如VS仍继续存在，则可能引起心输出量下降，并发展成为低心排综合征或多系统器官功能衰竭；同样，如果增加缩血管药物的剂量，血压缺乏反应，则高度提示预后不良4。,4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.,.,24,血管加压素（AVP）的应用,Argenziano4等报道了CPB后VS和AVP缺乏之间的关系：他们给应用左心辅助和行心脏移植术发生VS的患者使用AVP，结果患者平均动脉压和全身血管阻力明显升高，明显减少了去甲肾上腺素的用量，而患者心脏指数没有明显变化。,4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.,.,25,血管加压素（AVP）的应用,Masetti等人10报道：大剂量输注血管加压素0.11IU/min（持续用药时间58.837.3小时），能有效维持体外循环心脏手术后血管麻痹综合征患者的血压（收缩压110mmHg），保证器官有效灌注。,10.MasettiP,MurphySF,KouchoukosNT.Vasopressintherapyforvasoplegicsyndromefollowingcardiopulmonarybypass.JCardSurg.2002;17(6):485-9,.,26,血管加压素（AVP）的机制,儿茶酚胺和AVP都能通过激活电压门控性Ca2+通道，增加血管平滑肌细胞内Ca2浓度而收缩血管,AVP还能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+通道,因此，在儿茶酚胺治疗无效的临床病例中，AVP仍能有效的收缩血管,.,27,亚甲蓝的应用,亚甲蓝是一氧化氮抑制剂，它同一氧化氮竞争，与可溶性鸟苷酸环化酶的亚铁血红素部分结合，并激活该酶，进而抑制cGMP生成，使血管平滑肌细胞无法扩张；因此，亚甲蓝能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管药在内皮细胞和血管平滑肌的作用。,.,28,亚甲蓝的应用,Levin等人11进行了多中心临床实验：他们在确诊VS后，于1小时内持续静脉输注亚甲兰1.5mg/kg，不仅有效的改善了发病率和死亡率，而且病程明显缩短，病人均于2h内症状消失。,11.LevinRL,DegrangrMA,BrunoGF,etal.Methylenebluereducesmortalityandmorbidityinvasoplegicpatientsaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg2004;77(2):496-9.,.,29,亚甲蓝的应用,Ozal等人12的随机对照实验中，对拟行冠状动脉搭桥手术存在VS的高危患者术前预防性应用1%亚甲兰2mgkg-1，于不少于30分钟的时间内持续静脉输注，发现术后VS发病率（0%）明显低于对照组（26%）。,12.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndrome