1例慢性肾功能不全伴高血压肾病的病例讨论--徐金霞VIP

1例慢性肾功能不全(CKD5期)伴肾病高血压的病例讨论,2013级肾病专业-徐金霞,卫生部临床药师培训基地（安徽省立医院）病例讨论之一,主要内容,1,2,诊疗经过,3,4,讨论要点,病史简介,病史简介,基本资料：患者，男，73岁。身高170cm，体重70kg，农民。主诉：发现肾功能异常5年余，胸闷气促两日。现病史：患者5年前出现胸闷气喘症状，当时测血压达248/170mmHg,于合肥市二院就诊发现肾功能不全，服用金水宝及降压药，具体血压控制情况不详。患者诉5年间一直正规血液透析治疗，2天前患者无明显诱因下出现胸闷，气促，夜间不能平卧，遂门诊入我院治疗，拟“慢性肾功能不全、心功能不全”入我科。病程中，患者无发热，大便正常，小便量少，每日约100毫升左右，近期体重无明显变化。,病史简介,既往史：平素健康状况一般，既往有高血压病史10余年，近期降压方案为：“左旋氨氯地平2.5毫克bid；贝那普利10毫克qd；厄贝沙坦0.15克每日1次”，血压未正规监测。个人史：吸烟40年。一天两包家族史：家族无类似疾病。过敏史：无食物、药物过敏史。初步诊断：1.慢性肾功能不全(CKD5期)、高血压肾病、肾性贫血2.高血压病3.心功能不全II-III患者住院时间：2013.11.252013.12.14（20天）,病史简介,体格检查：BP：210/110mmHg.神清、精神尚可。慢性病容、贫血貌。皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软、气管居中，甲状腺不大。两下肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：急诊生化：BUN22.06mmol/L，CREA818.10umol/L，AG22.40，二氧化碳23.6mmol/L，ALP161.3IU/L，K4.36mmol/L、Na142.1mmol/L、CL100.4mmol/L、Ca2.29mmol/L、P1.13mmol/L、ALT24.9IU/L、AST18.1IU/L、TP77.50g/L、ALB43.3g/L。血常规：WBC8.78*109/L，NEU%75.7%，LYM%15.8%，RBC2.89*1012/L，HGB83.0g/L，HCT0.276L/L，PLT181109/L,治疗方案及病程1,病程（11.26-11.30）患者此次因胸闷气促入院，考虑有心功能不全，结合患者明确吸烟史，咳嗽、咳痰，考虑与呼吸道感染有关，继续维持性血液透析治疗，加强脱水减轻心脏负荷，并加强抗感染治疗。患者入院时血压210/110mmHg，平时未监测血压，考虑血压控制不佳，给予降压治疗。患者体温正常。胸片：双肺纹理增多。,治疗方案抗感染：氯化钠注射液100ml+注射用磺苄西林钠4GBidiv(11.26-12.13)降血压：缬沙坦氨氯地平片1片Q12hpo盐酸可乐定片150UGTidpo11.25临时医嘱氯化钠注射液50ML+硝酸甘油注射液5MG微泵维持硝苯地平片10MG含服纠正贫血：生血宁片0.5GBidpo重组人促红素注射液2500IUQodih改善循环：氯化钠注射液100ml+疏血通注射液4MLQdiv.gtt,治疗方案及病程2,病程（11.30-12.05）患者感染明确，继续予以磺苄西林抗感染治疗，并控制血压、纠正贫血、改善肾脏血供、维持机体电解质酸碱平衡等对症处理，继续维持性血液透析，患者咳嗽咳痰、心慌胸闷明显减轻。患者B超示胆总管扩张，与患者及家属沟通，建议行MRCP检查。患者右前臂透析穿刺处血管瘤形成。体温正常。BP：162/82mmHg，尿量400ml。12.02该患者肺部感染，有咳嗽咳痰的症状，深部痰培养为肺炎克雷伯菌，药敏结果氨苄西林耐药，目前使用磺苄西林，根据药敏应给予调整，但患者症状明显改善，血常规正常，暂不调整抗菌药方案。,治疗方案11.30-12.14盐酸哌唑嗪片1MGQ8hpo缬沙坦氨氯地平片1片Q8hpo给予行HD治疗（11.28、11.30、12.0312.05）,治疗方案及病程3,病程（12.06-12.10）继续磺苄西林抗感染治疗，并控制血压、纠正贫血、改善肾脏血供、维持机体电解质酸碱平衡等对症处理，继续维持性血液透析，患者咳嗽咳痰、心慌胸闷好转。血压：178/80mmHg12.08血常规：RBC2.80*1012/L，HGB78.0g/L，WBC5.99*109/L，NEU%73.4%肾功能：CREA540umol/L，BUN21.77mmol/L。肝功能ALT106IU/LAST88IU/L。磁共振水成像诊断意见:1.低位胆道梗阻。2.双肾萎缩并多发小囊肿。肝胆B超诊断意见:胆总管上段扩张,治疗方案硝苯地平片10MGQ6hpo（12.0512.14）,治疗方案及病程4,病程（12.11-12.13）患者12号晚间出现左侧面颊肿胀、疼痛，考虑腮腺炎及牙龈炎不能排除，完善检查提示血淀粉酶升高，请感染科会诊考虑腮腺炎依据不充分，请口腔科会诊，建议病情平稳后切开排脓，今日加用甲硝唑与磺苄西林联合抗感染治疗，待脓肿软化后请口腔科切开排脓。体温正常。血压：160/76mmHg。12.11血常规WBC11.43*109/L，NEU%82.9%，LYM%11.5%，RBC2.34*1012/L，HGB67.0g/L。血淀粉酶AMY421IU/L。脂肪酶LIPA190U/L。,治疗方案12.11-12.14甘草酸二铵肠溶胶囊150MGTidpo12.13-12.14甲硝唑氯化钠注射液0.5GBidiv.gtt12.13-12.14氯化钠注射液100ml+注射用磺苄西林钠2GBidiv,病程（12.14)今日患者较烦躁，考虑尿毒症脑病不能排除，但患者拒绝检查、药物治疗及透析.16：20突发呼吸心跳骤停，大动脉搏动不可触及，无自主呼吸，心音不可闻，立即予以胸外按压，心电监护示无自主呼吸及心律，血压测不出，予以心三联、呼二联静推，并静脉滴注呼吸兴奋剂及升压药，患者家属签字同意后予以气管插管，球囊辅助通气，并再次予以心三联、呼二联静推，患者仍无自主呼吸及心律，瞳孔散大，心电图呈一条直线，患者家属表示放弃抢救，17：00宣布临床死亡。,患者死亡总结：患者入院后诊断慢性肾功能不全（CKD5期）、高血压肾病、肾性贫血、高血压病、心功能不全（NYHAII-III级）、肺部感染明确，血压控制不佳有导致心脑血管意外可能，肺部感染同样可能加重心功能不全，亦可能诱发尿毒症