药理学——抗心力衰竭药物.ppt

1,治疗心力衰竭的药物,2,概述,充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)也称为慢性心功能不全，是一种多原因多症状的“超负荷心肌病”，作为多种心脏病的终末阶段，CHF是指在有充分的静脉回流下，心输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。,3,病因临床症状,左心衰竭肺循环淤血右心衰竭体循环淤血,4,第一节CHF的病理生理学及药物分类,功能变化：收缩力减弱心率加快前后负荷及心肌耗氧量增加心脏收缩和舒张功能障碍结构变化：心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量产生障碍、过度牵张、钙超载）心肌细胞外基质（ECM）各种成分增多心肌肥厚与重构,5,交感神经系统的激活：心肌收缩力增强、血管收缩等。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活：血管收缩、心肌肥厚等(肾血流量减少，激活RAAS）其他神经内分泌变化,二、神经内分泌变化,6,三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化,心肌1受体下调：保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害。1受体与兴奋性Gs蛋白脱藕联或减敏，心肌收缩功能障碍,7,8,四、治疗CHF药物分类,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利（2）血管紧张素受体拮抗药：氯沙坦等（3）醛固酮拮抗药：螺内酯利尿药氢氯噻嗪、呋噻米等受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等强心苷类药地高辛等扩血管药硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等非苷类正性肌力药米力农、维司力农等,9,第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）希拉普利（cliazazapril）贝那普利（benazapril）培哚普利（peridopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）,10,11,治疗CHF的作用机制,降低外周血管阻力，降低心脏后负荷减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷抑制心肌及血管重构Ang及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加，心肌间质纤维化、导致心肌及血管重构的主要因素。小剂量ACE抑制药即可减少Ang及醛固酮生成，防止和逆转心肌及血管重构。改善血流动力学（1）血管阻力，心排出量，改善心脏的舒张功能（2）降低肾血管阻力，增加肾血流量降低交感神经活性,12,【临床应用】,ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。现已与利尿药一起作为治疗CHF的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物。,13,不仅拮抗ACE途径产生的Ang，同样拮抗非ACE途径(糜酶旁路）产生的Ang，能预防及逆转心血管重构，降低CHF患者再住院率和病死率。抗CHF作用与ACEI类似，与ACEI合用可增强疗效，常作为ACE抑制药不耐受者的替代品。不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。药物有：氯沙坦，维沙坦（又称缬沙坦）,二、Ang受体（AT1受体)拮抗药,14,三、抗醛固酮药-螺内酯,醛固酮：保钠排钾成纤维细胞增殖心房、心室、大血管重构；心肌摄取NE诱发冠脉痉挛和心律失常，增加心衰时猝死的可能性螺内酯(spironolacton)与ACEI合用：Ang及醛固酮水平病死率、室性心律失常治疗：CHF，与ACE抑制药合用。,15,第三节利尿药,【作用】钠、水排泄血容量心前负荷消除或缓解静脉淤血及其所致的肺水肿和外周水肿，对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适宜。【应用】CHF轻度：氢氯噻嗪中度：呋噻米（PO）或氢氯噻嗪和留钾利尿药合用重度：呋噻米（iv）推荐：小剂量，合用地高辛、ACEI及受体阻断药【注意事项】1，剂量不宜过大；2.补钾或合用留钾利尿药;3.可导致糖代谢紊乱和高脂血症,16,第四节-受体阻断药,（一）传统理论：因受体阻断药心肌收缩力加重心动障碍；故一般禁用于心力衰竭；（二）新理论：长期应用可以改善CHF的症状，提高摄血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率，目前已被推荐为治疗CHF的常规用药，是CHF的治疗学概念的一大创新性转变。,17,【治疗CHF的作用机制】,抗交感神经作用拮抗交感活性阻断1受体，拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用，避免心肌细胞坏死，改善心肌重构。减少肾素释放抑制RAAS系统，防止高浓度Ang对心脏的损害，使心室重构逆转，心脏后负荷进一步减轻，心功能进一步改善。,18,抗心律失常与抗心肌缺血：-受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，这也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。卡维地洛兼有阻断1受体、抗氧化等作用、表现出较全面的抗交感作用。,19,【临床应用】,用于原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致的CHF。长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。治疗量应从小剂量开始，并与强心苷合用。,20,【注意事项】,正确选择适应症，以扩张型心肌病CHF的疗效最好。长期应用：3个月改善心功能，心功能改善与治疗时间呈正相关。治疗应从小剂量开始。应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等。严重心动过速，传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用。,21,第五节强心苷类,定义：是一类有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结合而成，代表药物有洋地黄毒苷(digitoxin)、地高辛(digoxin)、毛花苷丙(lanatoside)和毒毛花苷K(strophantinK)主要来源于植物毛花洋地黄和紫花洋地黄。,22,23,24,25,26,【体内过程】,27,【药理作用】,（一）对心脏的作用1.正性肌力作用positiveinotropicaction显著加强衰竭心脏收缩力，增加心输出量（1）心肌纤维最大收缩速率，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷，舒张期响度延长。（2）增强衰竭心肌收缩力，在增加心衰患者的心输出量的同时，并不能增加心肌耗氧量，甚至使心急耗氧量有所降低。,28,强心苷对心肌耗氧量的影响,影响心肌耗氧量因素：心肌收缩力、心率、心室壁张力或心室容积心衰时：心肌收缩力心室容积扩大心率用强心苷后：心肌收缩力耗氧量心脏内残余血量心室容积耗氧量心率耗氧量,耗氧量,29,30,【正性肌力作用机制及中毒机制】,治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶Na+-K+主动交换胞内Na+、K+Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流细胞内Ca2+心肌收缩力中毒量强心苷强烈抑制Na+-K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+，K+心肌细胞自律性、传导性心律失常,31,心衰：心肌收缩力心博出量交感N兴奋，迷走N兴奋心率应用强心苷后：1.心肌收缩力心输出量迷走N兴奋心率2.心肌对迷走N的敏感性,负性频率作用negativechronotropicaction,32,心率,心脏作功，耗O2舒张期延长，静脉回心血量舒张期延长，心脏充分休息冠A血液灌注时间，心肌自身供血,有利于心功能恢复,33,对传导组织和心肌电生理影响,表26-1强心苷对心肌电生理的影响自律性传导性有效不应期,34,自律性,（1）降低窦房结自律性：迷走N活性K+外流最大舒张电位下移自律性（2）提高浦氏纤维自律性：抑制Na+-K+-ATP酶胞内K+最大舒张电位上移自律性,35,传导性,(3)抑制房室结传导：治疗量迷走N活性，K+外流，抑制Ca2+内流0相上升最大速率与幅度传导减慢；(4)加快心房传导：兴奋迷走N，K+外流最大舒张电位下移传导加快。(5)抑制普肯野纤维传导：抑制Na+-K+-ATP酶胞内K+最大舒张电位上移0相上升最大速率与幅度传导减慢,36,有效不应期(ERP),心房不应期：迷走N活性K+外流浦氏纤维不应期：抑制Na+-K+-ATP酶胞内K+K+外流减少ERP,37,38,对心电图的影响,治疗量强心苷：T波低平或倒置呈鱼钩状；P-R间期延长；Q-T间期缩短；P-P间期延长中毒量强心苷：可导致各种类型的心律失常，心电图发生相应的变化,39,（二）对神经和内分泌系统作用,兴奋CTZ呕吐兴奋交感中枢快速型心律失常兴奋脑干副交感神经中枢心率、房室传导,中毒量,40,（三）利尿作用肾血流、肾小球滤过功能直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进Na+和水排出。,41,【临床应用】,慢性心功能不全：各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别。伴有房颤和心率加快的CHF效果最好瓣膜病、风心病、高血压性心脏病，冠脉硬化性心脏病引起的心衰效果较好对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤，效果较差因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差，且容易发生中毒。对扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭患者疗效较差。,42,治疗某些心律失常（1）心房纤颤（400-600次/min)atrialfibrillation通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，增加房室结中隐匿性传导，使较多冲动不能透过房室结到达心室，减慢心室频率，增加心排出量，不能终止房颤发作。（2）心房扑动（250-350次/min）atrialflutter通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，然后在发挥治疗房颤的作用。部分病例可恢复窦性节律。（3）阵发性室上性心动过速迷走神经功能，降低心房的兴奋性。,隐匿性传导：指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了不应期，反而阻碍了冲动的传递。,43,【不良反应及防治】安全范围小；个体差异大；诱发因素多。,1.心脏毒性：最严重、最危险的不良反应（1）快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。原因是药物抑制Na+-K+-ATP酶引起迟后除极。出现最早发生率最高的是室早。为停药质征之一。（2）缓慢性心律失常：房室传导阻滞与提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有关。窦性心动过缓(60bpm)因药物抑制窦房结降低其自律性。为停药质征之一。,44,2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，厌食、恶心，呕吐，腹泻。3.CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，视觉异常停药指征：a视觉障碍：视力模糊，复视b色觉障碍：黄视，绿视。为停药质征之一。,【不良反应及防治】,45,【中毒的防治】,（1）预防：注意避免诱发因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。K+可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体，Mg2+是Na+-K+-ATP酶的辅酶疾病因素：心肌缺氧、严重心肌损害等易引起中毒。识别中毒先兆，了解停药指征如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、视觉异常等。,46,（2）治疗：及时停用强心苷补K+：氯化钾是治疗由强心苷中毒所致的轻度快速型心律失常的有效药物，轻者口服，重者静滴；K+可减少强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。对重症快速型心律失常使要用抗心律失常药-室早、室速、室颤：苯妥英钠（Phenytoinsodium）、利多卡因（Lidocaine）窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品（Atropine）严重危及生命的地高辛中毒：地高辛抗体的Fab片段.与强心苷有高度选择性和强大结合力，能使强心苷自Na+-K+-ATP酶的结合中解离出来，对严重中毒有明显效果,【中毒的防治】,47,【药物相互作用】,许多药物干预地高辛的药代动力学变化而影响其血药浓度。奎尼丁能使90%患者的地高辛血浓增加一倍，易发生中毒，合并用药时宜酌减地高辛用量约30%50%；维拉帕米也能升高地高辛的血药浓度。苯妥英钠能增加地高辛的清除而降低地高辛血药浓度。,48,第六节扩血管药,【机制】扩V-前负荷肺淤血扩A-后负荷心排出量动脉供血组织缺血等。改善心衰症状、病死率、生命质量。【药物】硝酸甘油、硝酸异山梨醇：扩张静脉及冠脉，耐受性肼屈嗪：扩张小动脉，激活交感神经及RAAS。硝普钠、哌唑嗪（久用效果差）：扩张小静脉和小动脉,49,第七节、非苷类正性肌力药,（一）-受体激动剂儿