呼吸机的基本原理和临床应用修.ppt

呼吸机的基本原理和临床应用,呼吸生理基础知识,肺的基本功能通气功能：原动力压力差气道压=阻力压+弹性压P(阻力压)=V(流量)R(阻力)阻塞型P(弹性压)=V(容量)/C(顺应性)限制型换气功能：P(A-a)O2、肺泡膜(面积、厚度),.,呼吸机工作原理,正压通气原动力提供足够的肺泡通气量有效通气量=(VT-VD)f维持气道开放PEEP改善气体交换PEEP、Ti减少自主呼吸功：W=PdV压力对容量变化的积分，即压力-容量曲线下面积。,-8,-5,-8,-5,+10,正压通气,负压通气,触发方式,压力触发患者需呼吸机环路中的压力，达到预定的水平（如-2cmH2O）以打开吸气阀；流速触发当口腔与胸腔的压力梯度为负,口腔的流速上升（0.5L/min),吸气波形,定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波递减波形(VC/PC)高气道平均压;低气道峰压;改善气体分布;上升时间(RiseTime流速从基线上升到峰值的斜率)病情重时:快;病情稳定时:中等水平;,呼气触发灵敏度(ET),多见于PSV多数现有呼吸机ET常设为25%(吸气流速降至峰流速的25%);对于阻塞性肺病在PSV应将ET设在较高比例的峰流速,常用机械通气模式,控制通气(controlmodeventilation,CMV)-VCV(volumecontrolventilation)-PCV(pressurecontrolventilation)辅助控制通气-A/C(assist-controlmode)控制和自主呼吸结合-SIMV(synchronizedintermittentmandatoryventilation)支持自主通气-PSV(pressuresupportventilation)完全自主呼吸-CPAP(continuouspositiveairwaypressure)-BiPAP（BiphasicPositiveAirwayPressure）,VCV模式,在固定的吸气时间内通过恒定的流速给予预先设置的潮气量;气道压与气道阻力成正比,与肺的顺应性成反比;设置压力上限如35cmH2O以防止气压伤,PCV模式,在固定的吸气时间内,以恒定的压力送气;流速开始高,而后随肺的充盈而下降;潮气量随气道阻力和肺的顺应性而变化;优越性:峰压气压伤;递减的流速改善气体交换;特别适用于有漏气的情况;,A/C模式,2种强制通气模式患者触发的控制通气呼吸机自动发出的控制通气f自主f设定均为，实际f=f自主f自主f设定为+，实际f=f设定,SIMV模式,优点：撤机方式之一;自主呼吸和控制通气的结合;强制通气保证一定的最小的分钟通气量;强制通气与自主呼吸同步;在触发窗内,可由患者带动强制通气;在自主呼吸时,患者可获得压力支持,PSV模式,患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼气。优点：辅助通气模式,撤机模式之一完全自主呼吸，启动压力支持、流速方式、I:E由病人决定VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复,一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cmH2O方可克服上述额外作功。,CPAP模式,（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用（3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。（4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在5-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。,优点:FRC,打开不张的肺泡,避免呼气末肺泡萎陷;缺点:胸腔内压静脉回流CO;脏器血运;颅内压;,BiPAP模式,BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适。有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。,成人初始参数设置,潮气量(VT):6-12mL/kg;恰当的VT应使其值保持在PV曲线的陡直段并保证气道峰压40cmH2O，平台压35cmH2O，以避免气压伤的发生呼吸频率(RR,f):12-20次/分;吸气流速(Flow):40100L/min吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素;呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速,以使呼吸功最小吸:呼比(I:E)=1:1.52(Ti:0.51.0sec);设置方法吸气时间延长气道平均压动脉氧合;呼气时间延长动态高充气状态心输出量;CO2排出气体滞留(Auto-PEEP)PEEPi吸入氧浓度(FiO2):50-100%;FiO2100%46h；FiO280%机器输送的Vt提示流量限制的存在,PEEPi导致延迟触发和无效触发,呼吸机参数设定,VE：为减少肺动态过度充气和PEEPi，应适当减少分钟通气量。Vt810ml/kg,f1220bpmI:E=1:34高吸气流速(80100L/min)，保证充足的呼气时间加用低于PEEPi的外源性PEEP(75%PEEPi)，可从5cmH2O开始。外源性PEEP可以使触发更容易，但不降低PEEPi为降低PEEPi可采用容许性高碳酸血症策略。通气的目标是纠正异常的PH，而不是去纠正PCO2至正常。尽量维持平台压35cmH2O机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生。使用支气管扩张剂或激素解除气道痉挛。,治疗的关键是如何降低PEEPi的水平，纠正酸碱失衡，改善呼吸肌疲劳。,ARDS,病生理特点肺泡膜通透性明显增加，肺泡被富含蛋白的渗出物充盈肺泡陷闭。病损部位肺顺应性显著降低硬肺肺病损的程度和分布非常不均匀一部分通气良好的肺泡保持基本正常的弹性babylung正压通气时易产生剪切力和肺泡过度扩张导致肺损伤。,呼吸机参数设定,Vt：58ml/kg,f：2025bpm维持SaO290%,选择最低的FiO2最佳PEEP：中水平PEEP,约812cmH2O,通常不超过15cmH2OI:E=1:1.52,反比通气肺保护策略小潮气量，严格限制跨肺压，平台压105bpm预示撤机失败;对于机械通气超过8天的患者的预测的精确性下降对COPD等耐力明显减低的患者可能不可靠自主呼吸试验(SBT):包括3minT管试验和CPAP5cmH2O/PSV试验。实施3minSBT期间，医师应密切观察患者的生命体征，当患者情况