原发性肝癌病例讨论.ppt

原发性肝癌病例讨论,血液肿瘤科2011-07-27,血液肿瘤科2011-07-27,患者女，67岁，已婚，退休干部，家住湘潭市煤机厂。因右上腹痛半年余，诊断原发性肝癌4月余，头昏、纳差、乏力2月余于2011年7月11日第七次入院。入院体查T:37.2P:98次/分R:20次/分BP:120/70mmHg,神志尚清，消瘦，自动体位，慢性病容，精神差，贫血貌，恶病质。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不肿大。双侧，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm,触无震颤，律齐。上腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压之不适，无反跳痛，肝右肋下约8CM,左肋下6CM,质硬，边钝，表面有结节感，无明显触痛，脾肋下未及，腹水征阳性。双下肢中度浮肿，四肢肌力、肌张力可。,辅助检查：2011.2.21腹部增强CT示肝区占位性病变性质待定：原发性肝癌并腹膜后淋巴结转移？肝囊肿2011.3.4肝穿刺活检病检示：(肝脏肿块)穿刺小组织中见少量腺癌巢.入院诊断：1、原发性胆管细胞癌并腹膜后淋巴结转移、腹水2、肝囊肿、贫血（中度）、低蛋白血症、电解质失衡、轻度肝损并淤胆、脑白质变性住院经过：入院查肿瘤标志物示CEA、CA19-9、CA12-5升高。B-R示重度贫血，WBC及中性粒细胞升高。ECG示窦速，电轴左偏，FCG(+)。B超示肝内弥漫性实性占位病变：肝癌可能？肝发性囊肿，多肝内胆管轻度扩张，腹腔积液，余未见明显异常声像。肝肾功能示ALT、TBILTp、ALB,UA,AST、ALP、GGT,血糖稍低，电解质示低钠低氯血症，低血清钙。AFP正常，D二聚体为7.85ng/ml。术前四项抗HBS阳性。予以护肝、护胃、补液、止痛、抗炎等对症治疗，患者病情进展，并发肝性脑病、继发感染、肝肾综合症，自动出院。,护理诊断,1、疼痛：肝区痛、与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。3、有感染的危险：与长期消耗、抵抗力下降、化疗有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病5、恐惧：腹部疼痛、担心预后。,概述,原发性肝癌(Primarycarcinomaoftheliver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤.世界最常见也恶性程度最高肿瘤之一。,流行病学,我国是肝癌的高发地区之一，我国有普查每十万人口中有14.58-46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。世界各地发病率有上升趋势,全世界每年平均约有25万人死于肝癌,其中40%发生在中国。本病可发生于任何年龄,以40-49岁为多，男女之比为25:1.,病因,一、病毒性肝炎1、临床上原发性肝癌患者的1/3有慢性肝炎史2、肝癌高发区人群的HbsAg阳性率较低发区高，而肝癌患者血清HbsAg阳性率显著高于健康人群。3、已证实肝癌细胞中有HbsAg存在，HBV可整合到宿主肝细胞的DNA中。4、丙型肝炎于肝硬化肝癌的关系更密切。,病因,二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50-90%.在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,在欧美国家,肝癌在酒精性肝硬化的基础上发生.,病因,三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1是肝癌最强的致癌物，黄曲霉毒素B1与HBV有协同作用.四、饮用水污染池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水藻,可能与肝癌有关.五、其它化学致癌物质亚硝胺类偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质.,肝门静脉收集食管下端、胃、小肠、大肠一部分、胆囊、胰和脾等腹腔脏器不成对器官的血液。,入肝前分左右两支进入肝左、右叶，反复分支,肝血窦,小静脉,肝静脉,下腔静脉,病理,大体分型（1）块状型：最多见,呈单个,多个或融合成块,直径=5cm.大于10cm者称巨块型.（2）结节型:较多见,有大小和数目不等的癌结节,一般直径不超过5cm,结节多在肝右叶（3）弥漫型：最少见（4）小癌型：单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌.,病理分型,组织学分型（1）肝细胞型：最为多见,约占原发性肝癌的90%.癌细胞由肝细胞发展而来。（2）胆管细胞型：较少见,癌细胞由胆管上皮细胞发展而来。（3）混合型：最少见,病理,转移途径1、肝内转移:最早在肝内转移2、肝外转移（1）血行转移最常见的转移部位是肺（2）淋巴转移转移至肝门淋巴结最为常见（3）种植转移少见，可种植在腹膜、盆腔，卵巢等。,临床表现,一、本病起病隐匿,早期缺乏典型症状.经甲胎蛋白普查，早起发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现肝癌临床表现，已至中晚期，中、晚期共约6个月左右。,临床表现,二、中晚期临床表现（一）肝区疼痛最常见的症状。多成持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，产生急腹症的表现。出血量大时可导致休克。（二）肝大呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，有不同程度的压痛。如癌位于横膈面，主要表现为横膈局限性太高而肝下缘不下移。,临床表现,（三）黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管肝细胞侵犯胆道肝细胞损害,临床表现,（四）肝硬化征象脾大腹水具难治性，腹水一般为漏出液。血型腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起侧枝循环的建立,临床表现,（五）恶性肿瘤的全身性表现进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、养不良和恶病质等。伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。自发性低血糖症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。,临床表现,（六）转移灶症状转移至肺、骨、脑、胸腔等处，可产生相应症状。有时患者转移灶症状首发而就诊。,并发症,（一）肝性脑病肝癌终末期最严重的并发症，约1/3患者因此死亡。（二）上消化到出血（三）癌结节破裂出血（四）继发感染因长期消耗或化疗等，抵抗力减弱，易并发肺炎败血症、肠道感染压疮等。,实验室检查,一、肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)AFP异质体检测有助于提高原发性肝癌诊断率二、其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶（AFU)血清碱性磷酸酶（ALP)r-谷氨酰转移酶（GGT)异常凝血酶原（AP)有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断,影像学检查,一、超声显像B型超声（普通、彩超）可测出2-3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值已成为诊断的主要手段之一。目前肝癌筛查的首选检查方法。方便、无创性价格低廉，易为患者接受。,影像学检查,二、电子计算机X线体层显像（CT)CT具有更高分辨率，具定位于定性的诊断价值，能显示病变范围、数目、大小等。可检出1厘米左右的肝癌。,影像学检查,三、磁共振成像（MRI)可发现小于1.5厘米的癌灶及转移灶，为非放射性检可获得横断面、冠状面、矢状面图像，对良、恶性肝占位病变，特别是对肝血管瘤、囊性病灶等的鉴别优于CT，无需增强可显示门静脉和肝静脉的分支。价格昂贵，必要时采用。,影像学检查,四、肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，可显示1-2厘米的癌结节。可做准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值早期诊断及指导手术,影像学检查,五、肝穿刺活检有一定局限性和危险性，在超声或CT引导下细针穿刺病变部位的侵入性操作。确诊肝癌最可靠的方法。,诊断,原发性肝癌的诊断对具有典型临床表现者诊断并不困难，但往往已属中晚期，疗效不佳。早期发现、早期诊断、早期治疗,诊断,（一）非侵入性诊断标准1、两种影像学均显示有2cmcm的肝癌特征性占位病变。2、影像学结合AFP标准一种影像学显示有2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP=400ug/L（排除妊娠、生殖胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）,诊断,（二）组织学诊断标准肝组织学检查证实原发性肝癌。,治疗,早期诊断为早期手术切除创造了有利条件，加上新技术的应用以及中西医结合治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达到70%左右。采取早期、彻底、积极、综合治疗。,治疗,一、手术治疗是治疗肝癌最好的方法小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈，复发后亦有少数病人可再次手术切除。,治疗,二、局部治疗（一）肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）1981年Kato首先提出化疗栓塞法后,得到广泛发展,主要适用与以肝右叶为主或多发病灶以及术后复发而无法再手术切除的HPC,其方法简便,疗效确切.由于肝肿瘤的血供80-85%来自于肝动脉,而肝实质细胞供血70-75%来自于门静脉,25-30%来自于肝动脉,故TACE对正常肝细胞损伤较轻.(化疗药物+超液化碘油栓塞方案).,治疗,TACE反复多次治疗，一般每4-6周重复一次，经2-5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。（二）无水酒精注射疗法PEI（三）物理疗法射频消融、局部高温疗法、冷冻疗法、微波组织凝固技术,治疗,（四）全身化疗全身化疗较其他肿瘤不敏感，疗效不满意。一般联合化疗，常用的化疗药物有阿霉素、5-氟、丝裂霉素，氨甲喋呤。一般单一药物疗效差。,治疗,（五）免疫和生物