介入呼吸病学科技术进展

介入呼吸病学科技术进展,解放军535医院李芝晃,提纲,1、光学、电子学、超声医学和同位素技术的不断发展；、微创医学在各学科中广泛应用、气道作为体内一个半开放的复杂的腔道器官，支气管镜、内科胸腔镜有了广阔的应用前景和良好的发展前景。,纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用,耐药菌株产生和传播医院内感染明显增多病原谱复杂化多样化临床经验性用药困难病原学诊断尤显重要,概述,气道炎症：,呼吸系统一个开放性系统上呼吸道有大量细菌定植肺感染致病菌在口咽寄生普通咯痰标本极易受污染,气道的结构,气道炎症,炎症细胞数量增多粘膜水肿支气管高反应性气道分泌增多上皮损伤,AdaptedfromBousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.,炎症,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,气道重塑,(一)保护性标本刷,1979年WimberleyTelescopingPluggedCatheter，TPCprotectedspecimenbrush,PSB特异性60100%敏感性70100%,诊断,3、适应症（1）,免疫缺陷病人的肺部感染呼吸机相关性肺炎(VAP)难治性或延迟吸收的肺炎怀疑有厌氧菌感染可能性,诊断,5、评价(1),PSB是目前公认并被广泛使用的防污染采样方式明显提高下呼吸道感染病原诊断的阳性率和准确性,诊断,5、评价(1),PSB是目前公认并被广泛使用的防污染采样方式明显提高下呼吸道感染病原诊断的阳性率和准确性,诊断,评价(2),一次性使用，成本过高导管外径较粗有一定假阳性率采样部位局限，有假阴性率采样量少(0.01-0.001ml/刷),诊断,(二)其它防染污毛刷采样技术,诊断,单套管保护刷,诊断,诊断,双塞保护法,诊断,(三)支气管肺泡灌洗,诊断,1.方法细胞计数分类检查噬菌细胞灌洗液培养特殊染色免疫荧光技术,1991年Meduri保护性支气管肺泡灌洗技术（Protectedbronchoalveolarlavage,PBAL）,诊断,操作方法,诊断,充气前,充气后,诊断,2.判断标准寄生虫感染卡氏肺孢虫：敏感性85-90真菌性肺炎组织胞浆菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌病毒性肺炎巨细胞病毒：敏感性96，特异性100%,诊断,细菌性肺炎常规计数和分类噬菌细胞（ICs）非呼吸道常居菌如结核分支杆菌、嗜肺军团菌培养阳性时可确诊,诊断,3.评价,BAL取材范围广，标本量大对肺实质炎症BAL优于PSB安全性好，仅做BAL更安全最佳选择：先PSB后BAL,诊断,结论,1、PSB和BAL诊断细菌性院内肺炎是可信的。2、先前应用抗生素会降低PSB诊断正确性，但对BALCFU或BALIC影响较小。3、在已用过抗生素的NP中推荐使用BAL。,诊断,争议,限制抗生素的应用缩短机械通气时间,住ICU时间改善VAP的预后,降低死亡率,诊断,吸入后第二天,吸入后第七天,诊断,诊断,诊断,血支气管肺屏障组织包裹、脓液的理化性质呼吸道解剖结构及功能改变体质衰竭，无力排痰,治疗,直视下吸引分泌物支气管冲洗或BAL刺激增强咳嗽反射,治疗,(一)冲洗、引流,2001年2月22日,治疗,治疗,2001年4月9日,2001年3月7日,经纤支镜局部应用的药物,没有刺激性和致敏性没有局部毒性局部发挥作用而经肺吸收少,治疗,药物的稀释剂,要求对肺无毒副作用不影响药物的吸收和药效对肺功能无影响量成人每次510ml，儿童酌减,治疗,抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星妥布霉素、西梭米星,治疗,内酰胺类头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻肟头孢曲松、头孢他啶、特美汀羧苄西林、哌拉西林等抗真菌药物氟康唑、咪康唑,治疗,气管内应用抗菌药物的副作用局部刺激反应肾、耳毒性菌群失调诱导耐药,治疗,适应症,严重肺部感染经全身用药疗效不佳VAP痰液引流不佳吸入性肺炎结构性肺疾病（如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等）药物毒性大不能耐受全身用药者,治疗,糖皮质激素清除粘膜水肿阻断炎性因子连锁反应地塞米松510mg/次,治疗,冲洗引流,PSB,PBAL,局部用药,FOB在肺部感染性疾病中应用,诊断,治疗,急性肺不张,主要是许多颈部或胸部手术患者的并发症为急性肺不张，通过纤支镜行支气管-肺泡灌洗引流支气管口的黏液痰栓有效清除，急性肺不张有良好的治疗效果。,高频电、激光、微波、氩气刀等在气道良恶性气道狭窄病变中的应用,介入治疗是目前局部治疗中心性气道肿瘤治疗的重要举措，利用高频电，激光、微波在病灶的热效应，氩气刀在局部形成的超低温等物理作用可使中心气道的占位或增生性肉芽组织坏死，迅速改善肺通气。,刷检及经支气管镜行支气管-肺活检,获取细胞学和组织学标本，通过经纤支镜支气管-肺活检结合针吸活检术，显著提高了可弯曲支气管镜的诊断率。,肺泡蛋白沉积症,单肺或全肺肺泡灌洗目前仍然是肺泡蛋白沉积的最有效的治疗方法之一,高压球囊扩张和支架植入治疗中心气道狭窄性病变,随着各种新材料的出现，高压球囊扩张和网格、复膜支架植入治疗中心气道的各种气道狭窄已成为治疗的手段之一,经支气管镜取异物,利用不同的异物钳可取出气道内不慎坠入的各种异物，笔者先后取出多种骨性和金属性异物均非常顺利,腔内放化疗治疗中、晚期肺癌,作为放、化疗的一种补充手段。目前在中、晚期中心气道的恶性肿瘤治疗中，腔内放、化疗已成为一种重要的补充手段,支气管镜在ICU中的应用,主要有支气管镜引导的经鼻、气管快速插管和气管锥切后的机械通气治疗。床边支气管镜吸引清除气道内的大量分泌物，及下呼吸道痰标本采集等指导临床抗感染治疗,光动力治疗中、晚期肺癌,应用能在肿瘤组织中浓聚的光敏药物，特异性增强肿瘤组织的荧光辐射，低能量激光产生的442nm光作为激发光,自体荧光支气管镜窄谱成像高倍电视支气管镜支气管超声内镜虚拟支气管镜,(激光介导荧光内镜),自体荧光图示,AFI自体荧光成像(自体荧光成像支气管镜系统),视频处理器,图像监测器,300W氙光源,内镜视频系统,AFI发现病变的典型图像,重度不典型增生,右肺B7和B8段的分叉部,WLBLIFEAFI,自体荧光支气管镜窄谱成像高倍电视支气管镜支气管超声内镜虚拟支气管镜,内镜图像对照,支气管超声内镜,目的,描述不同类型的支气管超声内镜讨论支气管超声内镜在肺科中的应用指征评价支气管超声内镜的效率和局限性寻求学术和企业之间相互合作的机会,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,支气管超声内镜(EBUS),辐射式高频超声凸形探头支气管超声内镜(CP-EBUS),DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,辐射式EBUS,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,支气管壁结构的EBUS图像和解剖,Layers12:粘膜、粘膜下、肌肉34:软骨56:外膜,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,已与奥林巴斯公司合作开发了一种新型的凸形探头支气管超声内镜(CP-EBUS)，该设备可以在超声直接引导下行支气管细针穿刺(EBUS-TBNA)。,凸形探头EBUS,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,凸形探头EBUS(CP-EBUS),DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,肺癌淋巴结的分期有关观察及EBUS-TBNA,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,EBUS-TBNA(#4R淋巴结),EBUS-TBNAof#4RLN腺癌cT2N2M0stageA,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,EBUS-TBNA,Lymphnode,DepartmentofThoracicSurgeryChibaUniv.GraduateSchoolofMedicine,发展背景,高分辨率CT（16heads,3