损伤病人的护理 3

损伤病人的护理,第八章,损伤是致伤因子作用于机体，引起组织破坏和功能障碍,损伤定义：,按致伤因子的不同,机械性损伤,物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤,病因及发病机制,按致伤原因分类,锐器,刺伤、切割伤、穿透伤等,钝性暴力,挫伤、挤压伤等,切线动力,擦伤、裂伤、撕裂伤等,枪弹,火器伤等,利于评估伤后的病理变化,创伤的类型,按受损部位及组织器官分类,颅脑损伤,胸部损伤,腹部损伤,盆腔损伤,肢体损伤,利于判断重要脏器的损害和功能紊乱,按皮肤完整性分类,闭合性损伤：皮肤、粘膜保持完整者,开放性损伤：皮肤、粘膜有破损者,利于了解创伤部位有无污染,（一）闭合伤受伤部位皮肤、粘膜仍保持完整.1挫伤钝器打击造成的皮下组织损伤。钝性暴力所致皮下组织、肌肉和小血管创伤。2扭伤外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱创伤，出现关节疼痛、肿胀和活动障碍。3挤压伤人体肌肉丰富部位，遭受重物较长时间、较大范围的挤压造成受压部位肌肉广泛缺血坏死，严重者可发生以肌红蛋白和高血钾为特征的急性肾衰竭及休克，临床称为挤压综合症。4爆震伤是由爆炸产生的冲击波造成的创伤，体表多无明显伤痕，可引起内脏创伤。,（二）开放伤受伤部位皮肤、粘膜的完整性遭到破坏，有伤口和出血。1擦伤皮肤被粗糙物摩擦表皮剥脱，造成浅层组织创伤。2刺伤尖锐物体刺入人体所造成的创伤。3切割伤由锐利器械所造成的创伤。4裂伤钝物打击引起软组织、皮肤裂开。5撕脱伤暴力的卷拉或撕扯，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。最严重的头皮损伤是头皮撕脱伤。6火器伤,按病情轻重分类,轻度：组织创伤小，全身反应轻，可自行修复,中度：组织创伤较大，全身反应明显，多需治疗,重度：组织创伤重，有严重并发症，处理不及时有生命危险,利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小,病理生理,创伤性炎症反应,细胞增生,组织修复反应,局部反应,全身反应,有利于创伤组织修复,有利于维持内环境稳定,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,伤口愈合类型,一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合,二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合,护理评估,健康史,致伤原因,开放性创伤,闭合性创伤,开放性创伤,擦伤,撕裂伤,刺伤,切割伤,砍伤,火器伤,闭合性创伤,挫伤:最常见的软组织创伤,挤压伤,扭伤,关节脱位、半脱位,骨折,爆震伤（冲击伤）,肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，可导致休克及急性肾衰竭，临床称为挤压综合征,身心状况,局部表现,创伤后细胞失活、出血、凝血,炎症介质释放,局部充血渗出,疼痛肿胀,功能障碍,伤口或创面,清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口,沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口,感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等,全身表现,创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化,体温升高,脉搏、血压、呼吸的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快,其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等,并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭,辅助检查,化验检查,血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析,影象学检查,X线、CT、MRI等,试验穿刺,胸腔穿刺腹腔穿刺,内镜检查,疼痛与局部受伤及创伤性炎症反应有关组织完整性受损与组织器官受损伤、结构破坏有关体液不足与组织出血、体液丢失有关躯体移动障碍与肢体受伤、组织结构破坏有关有感染的危险与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关体温过高与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关组织灌注量改变与伤后失血、失液，神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关恐惧与精神受强烈刺激、机体创伤有关,护理诊断,护理措施,处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能,必须优先抢救的急症有：窒息、心搏骤停、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等,急救,软组织闭合性创伤的护理,观察病情,局部制动,配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷,促进功能恢复,开放性伤口的处理,清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合,沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合,感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合,属于软组织闭合性创伤的是A刺伤B擦伤C切割伤D爆震伤E.撕脱伤,患者男性，55岁。车祸造成多发性创伤，急救车首先要处理的情况是A开放性骨折B腹部外伤后肠管脱出C外伤性大出血D颅脑外伤E膀胱破裂,谢谢！,蛇咬伤,毒蛇,神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇,血液毒：竹叶青、五步蛇,混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇,有毒蛇和无毒蛇的区别,毒蛇,头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕,无毒蛇,头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状,身心状况,局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等,全身反应：全身中毒症状,不同蛇毒的中毒症状,神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟,血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重,混合毒：又称“风火毒”，局部症状明显，全身症状发展也较快,急救措施,稳定情绪，伤肢休息,绑扎伤肢，减少蛇毒吸收,排出伤口内毒液,局部降温,处理原则：,立即近心端环形包扎伤口局部清创排毒，血液毒素蛇咬伤不要切口排毒使用抗蛇毒血清加强支持疗法和对症治疗,烧伤,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤,病理生理变化,病理改变的决定因素,热源温度,受热时间,病人机体条件,烧伤分期,急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收,感染期,修复期,身心状况,烧伤严重程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意：0烧伤不计算面积,中国新九分法,口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%,口诀,“三个三，五六七，前后十三下面一,捂(5)热臀部得脚气（7），小腿十三大二一。”,烧伤深度的判断,三度四分法,0烧伤,0烧伤,0烧伤,0烧伤,烧伤深度估计,烧伤严重程度的分类,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,烧伤严重度估计,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,皮肤完整性受损与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关体液不足与大量体液渗出、血容量减少有关疼痛与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关自我形象紊乱与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关躯体移动障碍与肢体烧伤、功能改变有关恐惧与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关,护理诊断,护理措施,现场急救,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送,补液治疗,对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1.烧伤深度及面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及水分各为多少，液体如何分配？,病例,度烧伤面积为3%,浅度烧伤面积为39%,度烧伤面积为11%,度烧伤总面积为50%,烧伤创面处理,创面初期处理：又称烧伤清创术,有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创,创面包扎或暴露,包扎疗法,适应症：肢体的浅度烧伤、躯干的小面积烧伤,方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层23cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理,暴露疗法,适应症：大面积、头面部、会阴部及度创面保痂,方法和注意事项：将病人置于干净、空气消毒的病房（室温2832，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、