心外科-食管癌

题目：食管癌,江苏大学张苗2011年1月7日,定义：食管癌是一种常见的消化道癌肿，其发病率和死亡率各国测速仪很大，我国是世界上食管癌高发地区之一，苏北地区是又是我国高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。,病因：,至今尚未明确，可能与以下因素有关：化学物质如长期进食亚硝胺含量较高的食物。生物因素如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。缺乏某些微量元素如钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏维生素如维生素A、B2、C。嗜好烟、酒，过烫或过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。遗传易感因素等。,病理和分型：,以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少：大多数为鳞癌。喷门部腺癌可向上延伸累及食管下段。分型a）髓质型b)伞型c）溃疡型d)缩窄型（硬化型）2.转移途径a)直接扩散b）淋巴转移c)血行转移,临床表现：,1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感和异物感。哽咽、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.中晚期进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，之后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流如呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背疼为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水。,辅助检查：,1.影像学检查（1）食管吞钡X线双重对比造影检查1）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2）充盈缺损。3）局限性管壁僵硬，蠕动中断。4）龛影5）食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。（2）CT超声内镜检查等可以判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵膈、淋巴结活腹内脏器转移等。2.脱落细胞学检查3.纤维食管镜检查,处理原则：,以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。1.手术治疗食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管的器官大多为胃，有时为结肠或空肠。2.放射疗法3.化学药物治疗,健康教育：,1.饮食（1）少量多食，有稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后反应。（2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。（3）病人餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。2.活动与休息保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，活动时应注意掌握活动量，术后早期不应蹲下大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。3.加强自我观察若术后34周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4.定期复查，坚持后续治疗。,刘才生女汉71岁已婚江苏淮安人住址:江苏省涟水河网谈城西韩组2010年12月26日入院主诉：吞咽不畅三月余。现病史：患者三月余前无明显诱因出现吞咽不畅，以进干硬食物时为甚，需以水带下，伴胸骨后不适，初始未予重视，渐重。在当地医院查胃镜示：食管距门齿25cm粘膜不规则隆起，活检病理示鳞癌。入院时可进软食，体温：36.8脉搏80次/分呼吸18次/分血压130/80mmHg12月28日八时全痳下行食管癌根治弓上胸胃术,护理诊断：,营养失调:低于机体需要量与肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症所致机体代谢增高有关焦虑恐惧:与对手术方法、过程及术后效果不了解有关潜在并发症肺不张肺炎吻合口瘘有误吸的危险疼痛有感染的危险,2010年12月27日08:00营养失调:低于机体需要量与肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症所致机体代谢增高有关,护理目标：1.病人的体重能维持正常。护理措施：1.术前：进食高能量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质。2.术后（1）禁食胃肠减压静脉补充营养。（2）肠内营养高营养流质如鸡汤、鱼汤等，温度适宜每次少于300ml34小时一次少食多餐。（3）饭后2小时半卧讲床头抬高，防止食物反流。（4）避免太热，太冷，或辛辣的食物。（5）全胃肠外营养（TPN）。护理评价:2010年12月28日06:00病人能过耐受手术。2011年1月06日10:00病人的体重能维持正常。,2010年12月27日08:00焦虑恐惧:与对手术方法、过程及术后效果不了解有关,护理目标:病人及家属的焦虑与恐惧减少。护理措施1加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属的焦虑对疾病和手术的认知情况。2.实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗及护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应。3.为病人提供安静舒适的环境，以促进睡眠。4.找同类病人现身说法。5.必要时使用安眠、镇静、镇痛类的药物，以保证病人的充足睡眠。6.争取家属在精神上经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。护理评价：2011年1月4日10:00病人焦虑感明显减轻。,2010年12月29日08:00潜在并发症肺不张肺炎吻合口瘘乳糜胸等,护理目标：病人为发生并发症或并发症得到及时发现和控制。护理措施：1.密切观察病情。2.教会并鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰促使肺膨胀。3妥善固定各管道，观察引流液的量及性状，胃肠减压管及时倾倒，保持负压吸引状态，若胸管从胸壁处滑出，则捏紧皮肤，若胸管衔接处滑脱将胸管反折，通知医师处理。4.鼻肠管在滴入流质时先过滤，滴完后用少量温水冲洗，以防阻塞。5.经常挤压胃管，防止管腔阻塞，胃管不通者，用少量生理盐水冲洗并回抽。若胃管脱落，不应盲目插入防止戳穿吻合口。护理评价：2011年1月6日18：00病人恢复良好为发生并发症。,2010年12月28日14：00有误吸的危险与意识不清有关,护理目标：病人进食良好，无误吸发生。护理措施：1.全麻后，头偏向一侧。2.进食时床边守护，取半卧位或坐位。3.进食前按医嘱给药。4.鼻饲，教导吞咽时屏气、呼气。5.呼吸道分泌物与所进食物颜色类似时及时报告。护理评价：2011年1月6日18:00病人未发生误吸。,2010年12月28日17:00疼痛：与腹胀、外力牵拉腹部手术切口有关,护理目标:病人疼痛减轻。护理措施：1.评估引起疼痛的原因及性质。2.遵医嘱给与止疼药。3.转移注意力听音乐及看报等。2010年12月29日10:00护理评价：病人疼痛稍微减轻。,2010年12月2814：00有感染的危险与胃造瘘、胸腔引流、饮食形态改变有关,护理目标：护理措施:1.遵医嘱给与抗生素。2