泌尿系统结石

尿石症中信中心医院泌尿外科杨晓亮,第一节概述尿路结石(urolithiasis)l常见的泌尿外科疾病，是历史古老的疾病又是现代医学的重要课题l男性多于女性，约3:1l形成机制未完全阐明，有多种学说l复发率高l在我国多见于长江南，北方相对少见l上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋少见,尿路结石的形成机制l上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见l部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海棉肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等l大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说,影响尿路结石形成的因素尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素,尿路结石及其性质l草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色，黄色或棕色l尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示,病理生理病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处：肾盂输尿管连接处输尿管跨越骼血管处输尿管膀胱连接处,第二节上尿路结石临床表现肾和输尿管结石(renal6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;7、小儿及肥胖患者的肾结石;肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄;孤立肾合并结石梗阻等,输尿管镜碎石术（URL),输尿管镜是一种由导光纤维及工作通道组成的纤细内窥镜，直径只有23.5mm，可直视下碎石和取石。一般情况下给输尿管结石病人麻醉，病人无痛觉后，医生将输尿管镜从尿道插入膀胱，后进入输尿管腔内，直视下到达结石部位，用气压弹道碎石器或钬激光把结石击碎、取出，整个过程大概只需3050分钟。对于输尿管狭窄或是输尿管息肉者，可同时予以治疗，一次性完成去除结石和扩张输尿管通道的目的。,适应症,1、中下段输尿管结石;2、泌尿系平片不显影结石;3、上段输尿管结石;ESWL无效者;4、ESWL治疗所致“石街”临床上输尿管镜应用最广泛的是诊断和治疗输尿管结石，尤其适用于保守治疗失败、体外冲击波碎石定位困难或治疗失败、肾结石碎石后输尿管“石街”形成排出困难者。,右输尿管上段结石手术前后,左肾结石手术前后,URL手术病例,3双侧上尿路结石的手术治疗原则(1)双侧输尿管结石先处理梗阻严重或新近梗阻的一侧；或双侧同时处理。(2)一侧输尿管结石，一侧肾结石：先处理输尿管结石。(3)双侧肾结石一般先处理易于取出和安全的一侧。(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时，应及时施行手术。(5)若病情严重不能耐受手术，宜留置导管引流或行经皮肾造瘘。,上尿路结石的预防尿路结石复发率高，预防或延迟结石复发十分重要。但目前尚无十分有效的预防方法。治疗后应定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素1、一般性预防方法大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法2、特殊性预防方法(1)草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁；(2)感染结石应取出结石，控制感染等；(3)别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用；(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织,第二节膀胱结石(vesiclecalculi)原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者肾结石排至膀胱为常见之原因临床表现典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。,诊断根据典型症状常可初步判断1X线检查能显示绝大多数结石2B型超声波检查3膀胱镜检查4直肠指诊,治疗1病因治疗2ESWL或经膀胱镜机械、液电效应、超声、弹道气压碎石。3耻骨上膀胱切开取石术为结石过大、过硬或有膀胱憩室等时常采用的手术方法。小儿患者及膀胱感染严重者，应作耻骨上膀胱造瘘。,膀胱结石经尿道碎石,第四节尿道结石尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石临床表现典型表现为急性尿潴伴会阴部剧痛，亦可表现排尿困难。诊断前尿道结石可通过扪诊可发现。直肠指诊能扪及后尿道结石。B型超声和X线检查能确定诊断。治疗前尿道结石可在