基本医疗保险讲座亓军

社会保险法讲座（医疗生育保险相关内容）,亓军,内容提要,一、基本医疗保险的立法背景和特点二、医疗保险的主要内容三、生育保险立法背景和主要内容四、贯彻社会保险法重点工作,一、医疗保险立法背景和特点,我国基本医疗保险制度的改革及成效,第一阶段：公费劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系,改革历程回顾,公费医疗,劳保医疗,2005年建立城市医疗救助制度,医疗保险改革取得的成绩,“三从三到”制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高,多层次医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,覆盖面从小到大,保障水平从低到高,从住院门诊从大病常见病封顶线的提高基金给付水平的提高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）,医疗保险特点,覆盖范围的广泛性更强调公平和共济（机会公平）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡人员就医的流动性更大，对服务的要求更高,医疗保险当前存在的问题,需要适应医疗保险的快速发展城乡统筹和提高统筹层次（公平性要求）医药卫生体制改革（门诊统筹、付费方式改革）人员流动性的要求（异地就医）缺少法律规定，需要统一规范,二、医疗保险的主要内容,社会保险法关于医疗保险框架的规定,第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度,解读,明确了城乡统筹的基本医疗保险制度框架覆盖全体公民未涉及多层次保障体系,医疗保险筹资,职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条）,解读,明确用人单位、个人、政府三方权利义务关系强化了政府责任（补助、兜底）,基本医疗保险待遇,第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。,基本医疗保险支付范围,第二十八条可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。,解读,授权政府制订，适应变化确定三个目录给付范围明确不予支付范围（第三人、公卫、工伤、境外）,医疗保险服务,1.直接结算第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。,2.异地就医管理第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。,3.先行支付，代位求偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,解读,最大的问题，最大的要求管理服务加强监管，保护参保人权益方便群众，减少跑腿和垫支要解决管理服务能力问题,关于异地就医问题,主要诉求：异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。解决步骤：逐步提高统筹层次省内异地就医联网结算跨省就医协作机制,医疗保险关系转移接续,第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。,解读,难点：医疗保险缴费年限异地退休城乡三种制度统筹,医疗保险管理,1.统筹层次第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。,2.定点医疗机构和结算管理第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。,解读,通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制通过制定结算办法，控制基金的支出通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理,违规处罚,第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。,解读,法律第一次明确处罚行政责任和行政程序追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格定点协议管理的民法和行政法的管辖关于刑事责任,三、生育保险的有关内容,生育保险的立法背景,劳动法和504号文件生育保险的主要任务反对就业歧视，保障妇女公平就业生育保险的主要特点：医疗保障和生育津贴雇主责任保险和生育保障,参保范围和筹资,第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费解读：雇主责任授权国家规定生育保险费率,生育保险待遇,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括下列各项：生育的医疗费用；计划生育的医疗费用；法律、法规规定的其他项目费用。下列情形，可以按照国家规定享受生育津贴：女职工生育享受产假；享受计划生育手术休假；法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。,解读,生育和计划生育医疗费用产假和计划生育手术休假关于生育津贴的计发和其他法律法规的协调（劳动法、妇女儿童法、女工条例等）,享受资格,职工生育和计划生育职工未就业配偶生育医疗费？,四、贯彻社会保险法重点工作,医疗保险、生育保险的重点,一是启动基本医疗保险条例立法工作二是梳理清理11年7月1日前要调整相关政策文件三是研究重点政策问题四是研究医疗保险经办管理相关问题,制度政策急需研究的重点问题,统筹城乡职工医保缴费年限职工医保个人账户医疗保险待遇医疗保险