《教学目的与要求》PPT课件

第九章糖尿病,教学目的与要求,1、掌握糖尿病的临床表现、诊断、治疗。2、熟悉糖尿病的鉴别诊断、实验室及其他检查。3、了解糖尿病的病因、病理、发病机理。,概述,糖尿病是一种严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织最近估计，2000年全球糖尿病患者达到1.71亿，2030年预计全球患者将会达到3.66亿，导致全球每年有320万人死亡。,在我国，随着经济的发展和人们饮食结构的改变以及人口老龄化，糖尿病患者的数量迅速增加，目前，卫生部公布我国的糖尿病患者约4000万人。专家指出，中国糖尿病人数以每天至少3000人的速度增加，每年糖尿病患者至少增加120万，并且发病年龄更趋于年轻化，目前我国患糖尿病人数仅次于印度，列世界第二位。,糖尿病流行情况（中国）,现有糖尿病患者3千万，IGT约34千万这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病,糖尿病的定义糖尿病（diabetesmellitus）是血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现，重症者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。,糖尿病严重并发症：是致死、致残的主要原因。1.慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。2.急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病分型(1997),I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A.B细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,新分型将糖尿病分为四大类与以往不同之处：1、取消IDDM/NIDDM。2、以1型、2型代替I型、II型。3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）。4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型。5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。,1型糖尿病流行病学、病因及发病机理,（一）遗传易感性据调查，I型糖尿病患者的父母患病率11，三代直系亲属中患病率为6，主要系基因变异所致。对1型糖尿病的单卵双胞胎随访，发病一致率为30-50%。,（二）自身免疫性其依据为：此型患者常伴有其他自身免疫性疾病，如慢性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、恶性贫血等；患者血中可检测到胰岛细胞抗体（ICA），属于IgG，与一定的补体结合而形成；病理组织学可观察到胰岛有淋巴细胞等浸润呈免疫性胰岛炎。,1型糖尿病胰岛炎,（三）病毒感染：为最有可能的促发因素。主要有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及柯萨奇B4病毒等。,1型糖尿病的自然病程,细胞(TCELL)自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失(IVGTT),糖耐量异常(OGTT),触发因素,100%,0%,2型糖尿病的流行病学病因及发病机理,中国糖尿病患者人口统计学,DCDCP,China1997and2001,_1型糖尿病2型糖尿病_糖尿病类型(1997)4.6%95.1%糖尿病类型（2001）397_,（一）遗传因素,1、家族发病倾向。2、Type1DM的家族聚集性还不清楚。在单卵双胞胎中遗传的一致性为50%或小于50%。3、在Type2DM单卵双胞胎中遗传的一致性为100%。,(二)环境因素,1、后天获得性的肥胖2、久坐的生活方式3、吸烟4、外源性的毒素,0,30,45,60,以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁),诊断,临床表现,典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，称之“三多一少”症状。一、多尿1、因血糖过高，经肾小球滤出而不能完全被肾小管再吸收，形成渗透性利尿。2、排糖越多，尿量越多。每日尿量可达510L以上，与尿糖、尿酮含量成正比。3、当酮症酸中毒时，钾钠离子回吸收困难，多尿更严重。,二、多饮1、由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢。2、排尿越多，饮水越多。三、多食机体丢失大量葡萄糖每日可达500g以上，因此处于半饥饿状态，能量缺乏，引起食欲亢进。,四、乏力由于血糖不能完全氧化，即人体不能正常利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水、电解质失衡，因而感到全身乏力，精神萎糜。,五、消瘦机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，机体逐渐消瘦，体重减轻。,并发症,（一）急性并发症1、酮症酸中毒昏迷2、高渗性非酮症性糖尿病昏迷3.乳酸性酸中毒少见,（二）慢性并发症1糖尿病性心脏病A、包括大血管病变、微血管病变及心脏植物神经病变。B、后期可发生心肌损害、心律失常、心脏扩大及心功能不全等，预后较差。,2糖尿病性血管病变包括大、中动脉粥样硬化，可引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。3糖尿病性肾病变主要有肾小球硬化、肾动脉硬化及慢性肾盂肾炎，偶有发生肾乳头坏死。,4眼部病变糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、屈光改变及虹膜睫状体病变等。5神经病变多发性周围神经病变，动眼神经（）、外展神经（）麻痹及植物神经病变等。6皮肤、肌肉、关节病变皮肤小血管扩张，面色红润，皮下出血和瘀斑等。,（三）感染疖痈，手、足或体癣，肺结核，胆囊炎，牙周炎，泌尿路感染，真菌性阴道炎等。,实验室及其他检查,糖尿病的诊断,一、血糖测定1空腹血糖7.0mmolL（126mgdl）。2餐后二小时血糖11.1mmolL（200mgdl）。二、尿糖测定1早餐前尿糖定量阳性。224小时尿糖定量0.1g三、葡萄糖耐量试验用于确定轻型患者。四、胰岛素测定五、C-肽测定,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,糖尿病的诊断标准:1.有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)或者2.空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l)或者23.OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),需要在另一天对上述结果进行核实,重要概念:1.空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/L)=正常空腹血糖水平2.空腹血浆葡萄糖110mg/dl(6.1mmol/L)并且126mg/dl(7.0mmol/L)=空腹血糖受损(IFG)3.OGTT2小时血糖水平(2hPG)10.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80-140/90体重指数（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目标,良好一般不良,IDF/WPR2002,磺脲类药物作用机理,SU能刺激胰岛细胞释放肥胖及加强糖刺激增加胰岛素分泌。SU可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目。SU可抑制肝糖原异生，减少肝糖输出。增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。有报告sU可抑制细胞分泌。,主要适应证：中年以上的2型DM患者，经饮食、运动等基本治疗未能控制者。未用过胰岛素或每日应用胰岛素剂量在2030单位以下者。体重正常或轻度肥胖的患者。可适当与胰岛素或双胍类降血糖药联合应用。,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的副作用,1、磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。2、可能的心血管不良反应-有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。,双胍类药物,*种类：苯乙双胍；二甲双胍。*作用机理尚未完全阐明，包括：1、减少肝脏葡萄糖的输出。2、促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉。3、降低脂肪和葡萄糖的氧化。4、增加小肠葡萄糖的转换。,双胍类药物作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994,双胍类药物的药代动力学,1、摄取6小时内，从小肠吸收。2、达峰时间为12小时。3、半衰期为48小时。4、从肾脏中清除。,双胍类药物适应证,轻、中度2型糖尿病，体胖者尤宜。经磺脲类治疗控制不良者，可加用双胍类。1型糖尿病血糖波动大者，可加用双胍类。对糖耐量异常者，可防止其发展成显性糖尿病。,双胍类药物副作用,1.胃肠道反应:如口干苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2.过敏反应:少数有,表现为皮肤红斑、荨麻疹等。3.乳酸性酸中毒:因双胍类促进无氧糖酵解，产生乳酸，如有肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况，可诱发乳酸性酸中毒。,胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,罗格列酮,噻唑烷二酮类作用机制(1),高选择性激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体)PPAR为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮类作用机理(2),促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,噻唑烷二酮类副作用,1、头痛、乏力、腹泻。2、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。3、部分患者的体重增加。4、可加重水肿。5、可引起贫血和红细胞减少。,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用:,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.,（四）胰岛素治疗,1、适应症I型糖尿病患者；型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未能良好控制者；糖尿病急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴有高血糖者；糖尿病并发重要脏器功能损害者；伴有重度合并症如感染、创伤或大手术、分娩等。2、胰岛素制剂类型及作用时间,短效胰岛素：正规胰岛素（猪）；诺和灵R；优泌林R。皮下，肌肉和静脉。皮下：0.5hr13hr68hr.中效胰岛素(NPH)：诺和灵N；优泌林N。皮下或肌肉。皮下：1.5hr68hr1624hr.超短效胰岛素：Aspart:Lyspro.皮下，肌肉和静脉。皮下：1530-702-5hr长效胰岛素：PZI皮下或肌肉。皮下14hr624hr2634hr预混胰岛素：30R50R.,胰岛素的类型（作用时间）,3使用原则初用胰岛素，剂量尚未掌握前，宜用普通胰岛素，以便探索剂量，快速控制病情。有重度急性并发症或合并症时应用普通胰岛素血糖、尿糖波动大者采用普通胰岛素治疗。剂量稳定后，如40单位以下者，可应用长效或中效胰岛素，每日注射1-2次。4剂量调节,*5不良反应,（1）低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。somogyi现象（低血糖后高血糖）：*应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖,继而发生低血糖后的反应性高血糖。*属胰岛素用量过量的表现,这时应该减少胰岛素用量。,黎明现象:*是指糖尿病患者夜间无低血糖发生，而清晨空腹血糖明显升高的现象。因多在上午57时（或59）时发生，故被称为黎明现象。*其机制可能为皮质醇等对抗胰岛素激素的分泌增多所致。*属胰岛素用量不足的表现,这时应该增加胰岛素用量。,（2）皮下脂肪营养不良：长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射时可出现。（3）胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，过敏性紫癜，极少数严重者可出现过敏性休克。过敏反应可见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。,（4）高胰岛素血症：尤以2型肥胖者常见，而且胰岛素用量偏大者。（5）胰岛素抗药性：在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量200，持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性。,（6）胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4-6日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收。（7）屈光不正：胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈。（8）体重增加：尤以老年I2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量。,降糖药的不良反应,（五）胰岛和胰腺移植（六）胰岛素泵,糖尿病酮症酸中毒,教学目的与要求,1、掌握糖尿病酮症酸中毒临床表现、诊断、治疗方法。2、熟悉糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症。多发生在1型和2型的严重阶段。其诱因有：感染、创伤、麻醉、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素抗药性、胰岛素治疗中断或不适当减量等。表现为糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。,临床表现,1.诱发因素:感染等。2.原有糖尿病症状加重或首次出现:早期酮症或酸中毒代偿阶段常仅有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等。,3.酸中毒表现:(1)消化道表现食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛（易误诊为急腹症），极度口渴、尿量显著增多等症状。(2)神经系统表现:头痛、烦躁、嗜睡。(3)呼吸:深大呼吸，呼气中含有丙酮，如烂苹果味。4.并发休克或心、肾功能不全:呈严重失水、尿量减少，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷。,实验检查,1、检查要点尿酮阳性，尿糖阳性血糖增高血电解质血酮一般50mg/dl(5mmol/L),可达300mg/dl。2、危重指标：（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷；（2）血PH33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象。（4）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高。（5）血尿素氮持续增高。,诊断和鉴别诊断,一、诊断（1）原有糖尿病症状加重或首次出现。（2）诱因:感染等。（3）临床表现及体检。（4）实验检查尿酮阳性，尿糖阳性；血糖增高；血电解质；血酮阳性。（5）为了防止漏诊对所有昏迷的病人均应检测尿糖、血糖。（6）如血PH明显降低而尿酮血酮增加不明显者尚须注意乳酸性酸中毒。,二、鉴别诊断,（一）高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）1、多见于高龄糖尿病患者，发病率较酮症酸中毒低，但较严重。2、有显著高血糖，一般在33.3mmolL（600mgdl）以上，严重失水，常有高血钠。3、血浆渗透压升高（330mOsmL），导致神经细胞及各种组织的脱水，出现各种症状如迟钝、嗜睡、谵妄