《机械通气指南》PPT课件

机械通气指南,景继勇浙江大学医学院附属第二医院ICU,2006年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)机械通气临床应用指南(2006)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007),指南中推荐级别与研究文献的分级,危重病患者人工气道的选择,建立人工气道,经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管气管切开经皮气管造口术,机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D级)短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级),人工气道的管理,气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路的更换吸引VAP的危险因素,应常规监测人工气道的气囊压力。(C级)有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级)机械通气时应实施气道湿化。(C级)呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。(B级)密闭式吸痰管的使用应该考虑为VAP预防策略的一个部份，为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的安全使用时间也是未知的。机械通气病人的主管医生应该了解VAP的危险因素。,机械通气的目的和应用指征,目的:纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁应用指征,无创正压通气(NPPV),应用指征患者出现较为严重的呼吸困难,动用辅助呼吸机,常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍,有恶化趋势时,应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件:如较好的意识状态,咳痰能力,自主呼吸能力,血流动力学稳定,有良好的配合NPPV的能力。,NPPV应用于AECOPD的基本条件,禁忌证:意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等),未经引流的气胸或纵隔气肿,严重腹胀,上气道或颌面部损伤、术后、畸形,不能配合NPPV或面罩不适等。,NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段。(A级)合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。(B级),NPPV呼吸机及各配件的功能要求,NPPV呼吸机的选择连接方式面罩的选择通气模式与参数调节,BiPAP模式参数设置的常用参考值,AECOPD使用NPPV的推荐意见,1、对于病情较轻(动脉血pH7.35,PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(推荐级别:C级)2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.2525次Pmin)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。(推荐级别:A级)3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH0190。若不能达到上述目标,即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂;若适当PEEP和Pmean可以使SaO20190,应保持最低的FiO2。,ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别:C级),若无禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用3045半卧位(推荐级别:B级),常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人,若无禁忌证,可考虑采用俯卧位通气(推荐级别:D级),对机械通气的ARDS病人,应制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别:B级),对机械通气的ARDS病人,不推荐常规使用肌松剂(推荐级别:E级),监测,呼吸力学的监测气道压PEEPi气道阻力(Raw)气体交换的监测血流动力学监测,对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。(推荐级别:E级),机械通气的并发症,气管插管相关并发症导管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血:气管切开常见并发症:早期并发症后期并发症:,正压通气相关的并发症VILI气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤VAP氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全对肺外器官功能的影响对心血管系统的影响对其他器官功能的影响使用镇静剂与肌松剂相关的并发症:,有创正压通气的撤离,撤机失败的原因,神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素,对机械通气大于24h不能撤机的患者,应尽快寻找原因。(B级),撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除。氧合指标:PaO2/FiO2150300mmHg;PEEP58cmH2O;FiO20.40;pH7.25;对于COPD患者:pH7.30,FiO250mmHg。血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺0190。,常用的耐受SBT的标准,气道评估,气道通畅程度的评价气道保护能力的评价,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A级),通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。(A级),对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B级),若SBT失败,应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳,并查找原因。(A级),AECOPD有创正压通气的撤离,条件：引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制:这是撤机的先决条件,应仔细分析可能的诱发因素并加以处理;神志清楚,可主动配合;自主呼吸能力有所恢复;通气及氧合功能良好:PaO2/FiO2250mmHg,PEEP7.35,PaCO2达缓解期水平;血流动力学稳定:无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT成功的AECOPD患者,尤其是长期机械通气者,在拔管后48h内仍需重新气管插管。因此,SBT只可作为AECOPD撤机前的参考。,AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别:E级)对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别:E级)在AECOPD患者拔管前,应对其咳嗽功能进行评估。(推荐级别:E级),无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用,无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值缩短留置气管内导管的时间提供正压通气支持采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV辅助撤机的关键在于:病情评估,IPPV与NPPV切换点的把握,NPPV的规范操作”肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)”,无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推荐级别:B级),对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗