《机械通气的模式》PPT课件

机械通气的模式,华西医院ICU张中伟,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者,各种呼吸模式与原理,ControlVentilatorSynchronizedIntermittentMandatoryVentilatorAssistedControlVentilatorContinuousPositiveAirwayPressurePressureSupportVentilatorBi-levelPositiveAirwayPressurePressureRegulatedVolumeControlVolumesupport,一、辅助通气（AssistedVentilationAV）,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。,二、控制通气（ControlledVentilationCV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。,控制通气CV,（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要用于：,（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,三、辅助控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气A-CV,四、间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指令通气IMV,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。,五、同步间歇指令通气（SIMV）,在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气SIMV,SIMV的优点,降低平均气道压；呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,六、指令每分钟通气（MandatoryMinuteVentilationMMV）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,应用MMV的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。,七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。,呼气末正压PEEP,为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压CPAP,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；改善V/Q的比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。,八、压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,0,PEEP,气道压,时间,PS水平,触发水平,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,BiPAP,分别调节两个压力水平和时间,气体流速可变P1相当于吸气压力,T1相当于吸气时间;P2相当于呼气压力,T2相当于呼气时间自主和控制呼吸均可用,两个水平上都有自主呼吸P1=PEEP,T1=无穷大,P2=0,T2=0CPAPP1=吸气压力,T1=吸气时间,P2=0或PEEP,T2=期望的控制呼吸周期-T1SIMV,T1,T2,时间,时间,气道压,P1,P2,0,0,流速,PRVC,PRVC的第一次通气为试验性通气，Pinsp.为5cmH2O，微电脑测出C，计算出下次要达到预设TV所需的Pinsp.；第二次Pinsp.上升为计算的5%，同时测定C，并计算下次要达到预设TV所需的Pinsp.；第三次Pinsp.上升为计算的75%，依次类推；通常在第五次可达到预设TV。此后呼吸机仍计算C，保证实际TV与相同预设TV。如果实际TV大于预设TV，将在下次降低3cmH2O,并依次类推直到实际TV与预设TV相等；若实际TV超过预设TV50%，则吸气停止转向呼气,PRVC的临床应用,无自主呼吸能力肺各部分时间常数明显不等需要较高的初始气流才能打开关闭着的部分肺区域支气管哮喘病人，可加PEEP用压力控制又需要潮气量稳定患者潮气量接近肺活量,VS,VS是一种新型的自主呼吸模式，病人自主触发启动，呼吸机能在每一次通气过程中，自动测定C、f，根据自主呼吸情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸通气量稳定在预设的每分通气量以上,原理,原理与基本PRVC相似呼吸机必须自主吸气启动，需调节吸气触发灵敏度自主呼吸控制f，当吸气流速下降到峰流速的50%或Tinsp.超过预设的T的80%，吸气停止，转为呼气由于自主呼吸决定f，当实际f超过预设的f，TV稳定；反之，呼吸机自动监测、计算、调节，使TV达到预设值；但Tvmax预设TV的75，转为呼气,PS与VS区别,PS预设Pinsp.，不能自动调节，Pinsp.难置，TV要变；VS通过MMV、f决定TV，Pinsp.有实际C和自主呼吸能力自动调节VS能保证有效TV和MMVVS自主呼吸能力与压力支持水平保持理想Paw较低，调节次数减少,PRVC与VS优点,Paw低，使病人更舒适AssistVentilator代替ControlVentilator减少ICU时间和撤机时间改善Ventilator对Cycle的影响减少镇静剂和肌松剂的用量可提高生存率减少机械性肺伤伤因PEEPPinsp.Plimited，若Plimited太低，则TV偏小,时间,流速,时间,0,0,气道压,Plimited,压力支持水平,压力调节范围,PEEP,触发水平,5,吸气平台的应用End-InspiratoryPause,吸气平台时间是吸气时间的一部分吸气平台在肺内的再分布吸气平台利于吸入雾化药物在肺内的弥散利用平台压计算胸肺顺应性静态胸肺顺应性=潮气量/(平台压-PEEP)动态胸肺顺应性=潮气量/(峰压-PEEP)主要用于肺泡萎陷和顺应性较差的患者,叹息的应用SIGH,每隔50或100次,或每隔1-3分钟给一个预定的TV的1.5-2倍的潮气量叹息仅用于长时间的CMV肺大泡病人慎用,以免破裂,使用Ventilator的步骤,确定是否有机械通气指佂判断是否有机械通气相对禁忌症，进行必要处理确定控制呼吸或辅助呼吸确定MMV、TV、IT、f确定PEEP确定报警和PawSafetyValve调节温化、湿化（3436C）调节同步触发灵敏度,有机械通气指佂,呼吸功能不全,呼吸完全停止,控制呼吸,CMV,PRVC,肌松剂,有自主呼吸MV不足,RR30,TV100ml,镇静剂,RR20-30,SIMV+PSV,SIMV,+,TV200ml,RR10-20,TV300ml,SIMV,PSV,CPAP,PSV,VCV,SIMV,MMV,RR30,TV300ml,报警原因分析与处理,临床报警技术报警,临床报警,APEAN(窒息)：含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动恢复。处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式。CONTINUOUSHIPRES（持续高压）：含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE,DISCONNECT（联接脱开）：含义：连续四次呼吸测出潮气量是输送潮气量的15%或更少。处理：检查病人；检查呼吸机回路的连接；按Reset键HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值。处理：检查病人；考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。,HIRESPRATE（高呼吸频率）含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。处理：检查病人；检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成自动回路（误触发）；考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发灵敏度的设置；考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否HIGHPRES（高压）含义：2次连续呼吸被中断是由于回路压力达到高压的设置值（吸气相结束，呼气阀打开）。处理：检查病人；检查吸气导管中水份和呼吸导管有无阻绕；考虑合适的高压报警和呼吸机设置,报警原因分析与处理,临床报警技术报警,临床报警,APEAN(窒息)：含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动恢复。处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式。CONTINUOUSHIPRES（持续高压）：含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE,DISCONNECT（联接脱开）：含义：连续四次呼吸测出潮气量是输送潮气量的15%或更少。处理：检查病人；检查呼吸机回路的连接；按Reset键HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值。处理：检查病人；考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。,HIRESPRATE（高呼吸频率）含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。处理：检查病人；检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成自动回路（误触发）；考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发灵敏度的设置；考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否HIGHPRES（高压）含义：2次连续呼吸被中断是由于回路压力达到高压的设置值（吸气相结束，呼气阀打开）。处理：检查病人；检查吸气导管中水份和呼吸导管有无阻绕；考虑合适的高压报警和呼吸机设置,LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮气量）含义：4次连续呼吸有3次呼出Vt小于Vt的设置值。若低Vt设置值为0或PCV，说明有3次Vt小于3ml。处理：检查病人；检查阻塞或ET管道扭绕（PCV或PSV时若低Vt设置为0）；考虑合适的Pinsp、PeakFlow、Vt、Esense等。LOWEXMINVOL（低每分钟呼出气量）含义：测得的每分钟呼气量低于设置值。处理：考虑合适的报警设置值和呼吸机设置值,LOWINSPPRE（低吸气压力）含义：在吸气期监测的回路压力低于吸气压力的设置值（限A/C、SIMV）。处理：检查病人；检查呼吸回路脱落或阻塞；考虑合适的报警设置和呼吸机摄制LOWRATE（低呼吸频率）含义：呼吸机不能输送当前的设置f。处理：检查病人；检查呼吸回路脱落或阻塞；考虑合适的f和其它强制设置；考虑通气支持合适与否和病人舒适情况,O2%HIGH（LOW）(氧浓度过高、低)含义:测得的氧浓度高（低）于设置10个百分点30秒以上。处理：检查空气入口过滤器有无阻塞；检查氧传感器的测量和考虑再作定标；检查病人；检查氧气供应；调换呼吸机；通知CE,OCCLUSION（阻塞）含义：呼吸机回路或吸气、呼气过滤器有阻塞；呼吸机检测到吸气端和呼气端压力传感器之间有反常的压力差异。处理：检查病人；检查过滤器；倒出管道的水份；按Reset，不行通知CE。SETUPTIMEELAPSED（设置时间已过）含义：从按一个键或转动旋钮超过30秒。处理：检查病人；在呼吸回路与病人连接之前，肯定呼吸机已完全设置；选择合适的呼吸机设置参数,技术报警,AIRINTAKEABSENT（无空气入口）含义：过滤空气入口的传感器发现无过滤器。处理：确保空气入口Filter已安装；重新安装Filter；更换呼吸机并通知CE。AIRINTAKEBLOCK（空气入口阻塞）含义：空气Filter有反常的阻力。处理：检查病人；检查过