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.,1,营养支持途径(route),首选，比例最大,.,2,授课内容,肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN),.,3,教学目标,掌握EN的主要适应症、禁忌症和并发症掌握PN的主要适应症、禁忌症和并发症掌握EN的供给方式、食物内容掌握PN的配制常规、注意事项,.,4,授课内容,肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN),.,5,肠外营养(PN),是指患者通过胃肠外的静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质包括中心静脉营养和周围静脉营养,.,6,一、肠外营养支持的适应证,疗效显著的强适应证：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征)(2)小肠疾病(3)放射性肠炎(4)严重腹泻(5)顽固呕吐,.,7,一、肠外营养支持的适应证,疗效显著的强适应证：3.大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（35天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（57天内胃肠道无法利用者）,.,8,一、肠外营养支持的适应证,有一定疗效的中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（57天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病,.,9,一、肠外营养支持的适应证,有一定疗效的中适应证5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前710天开始）7.入院后710天内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻,.,10,一、肠外营养支持的适应证,肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。,.,11,二、肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需立即进行急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,.,12,三、肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（450%，锁骨下静脉33%）预防可应用肝素1000IU/L（PN）肺梗塞,.,13,三、肠外营养的并发症-感染,败血症1.导管败血症发生率327%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症,.,14,三、肠外营养的并发症-代谢,糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3mmol/L很少145mmol/L，血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖,.,15,三、肠外营养的并发症-代谢,蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,.,16,三、肠外营养的并发症-代谢,脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克,.,17,三、肠外营养的并发症-代谢,电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱、维生素D、激素有关，注意钙磷监测，补充。,.,18,三、肠外营养的并发症-肝脏胆道,肝脏酶谱升高-420天开始，一般6天。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎、胆泥、胆结石形成,.,19,四、PN制剂,PN组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等。基本要求：无菌、无毒、无热源；适宜的pH值和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无热源包装等。,.,20,PN所用的营养液的要求：,1.每日供氮和热量的要求，氮为0.20.24g/kg/d；热量为3040Kcal/kg/d2.氮(g)和热量之比为：1:150200Kcal3.含有适量的电解质、维生素和微量元素。,.,21,4.脂肪乳剂的补充50%的能量5.胰岛素的应用胰岛素：葡萄糖1U810克6.必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般为1:2,.,22,PN配制常规,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液；2.磷酸盐入葡萄糖液；3.将1，2入三升袋；4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳；5.将4入三升袋；6.排气，摇匀混合物，备用。,.,23,PN配制注意事项,按序混合防止沉淀禁止加药总量适当液体总量应1500ml，葡萄糖的最终浓度应为10%23%现配现用：24小时内输完，最多不超过48小时。保护脂肪乳剂：电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg3.4mmol/L，Ca1.7mmol/L作好标记,.,24,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24次/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,.,25,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2(Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测,.,26,成人不同病生理状态下每日需要,.,27,目标：TPNPN+ENENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.完全经口摄食营养成分：水、糖、蛋白、脂肪、维生素、矿物质,从肠外营养过度到肠内营养,.,28,授课内容,肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN),.,29,肠内营养(EN),肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养治疗方法多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的患者,.,30,EN供给途径,口服管饲(管喂)造瘘,.,31,管饲营养方式,按供给次数分类一次性输注间歇性输注持续性输注,按照管饲动力分类推注重力滴注输液泵或营养泵输注,.,32,肠内营养制剂,流质饮食混合奶匀浆饮食大分子非要素饮食要素饮食,.,33,混合奶,1、通常混合奶一般混合奶食谱：牛奶800ml、豆浆500ml、富强粉20g总能量1553.0kcal、蛋白质60.0g,.,34,混合奶,2、高能量高蛋白混合奶牛奶800ml、脱脂奶粉50g、富强粉10g、粳米粉50g、豆浆500ml、鸡蛋200g、豆油20g、白糖165g、盐4g总能量2506.4kcal、蛋白质101.1g,.,35,混合奶配制方法,将牛奶、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植物油等混在一起，搅拌均匀；再加水至需要量，然后放在火上煮沸，边煮边搅，不致结成团块。酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。食盐少量无影响，过多也会凝结成块。将部分食盐与菜汁、肉汤同煮；桔子汁、番茄汁在加入混合奶后应立即给患者使用。,.,36,匀浆饮食,是将正常人饮食去刺和骨后用高速捣碎机搅成糊状，所含营养成分与正常饮食相似，但在体外已粉碎，故易消化吸收。,.,37,匀浆饮食,1、特点可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；渗透压不高，对胃肠无刺激；可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多引起的腹胀、腹泻等反应；因含有较多粗纤维，可预防便秘；在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。,.,38,匀浆饮食,2、适应证脑血管意外昏迷、头面部及消化系统肿瘤、神经性厌食、外科术后营养不良但不能经口进食者，高龄老人无牙齿、对肉类食品不能咀嚼、或消化能力差者，婴儿需要增加辅助食品时。,.,39,匀浆饮食,3、可选食物可用食物有米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、胡萝卜等及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆干和蔗糖等食物。,.,40,匀浆饮食,4、配制方法固体食物，如肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净、去骨、去皮、去刺、切成小块煮熟。馒头除去外皮、鸡蛋煮熟去壳分成块、莲子先煮烂、红枣先煮熟去皮去核。将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐12g/餐，植物油或乳化脂肪边烧边搅拌。,.,41,匀浆饮食食谱举例,第1次鸡蛋40g馒头50g牛奶220g白糖40g豆油5g盐2g第2次粳米50g猪瘦肉75g牛奶220g豆腐干50g胡萝卜50g青菜100g白糖60g豆油5g盐2g第3次馒头70g鸡75g牛奶220g豆腐干50g胡萝卜50g青菜100g白糖60g豆油10g盐2g总能量2269.7kcal蛋白质85.9g,.,42,要素饮食,要素饮食为化学组成明确、含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。要素饮食由氨基酸、单糖、脂肪酸、多种维生素和矿物质及微量元素等组成。因要素饮食营养素种类齐全，可满足推荐的营养素供给量；其组成系单体或要素形式的物质，不需要消化或轻微水解即可在小肠上端吸收。故名为要素膳或要素饮食，可供口服或管饲的方法使用。,.,43,对消化道功能不全的病人使用短肽型肠内营养混悬液（剂）,要素饮食,.,44,对消化道功能完整的病人使用整蛋白肠内营养混悬液（剂），,非要素饮食,.,45,EN适应证,消化道功能正常不能经口进食、摄食不足或有禁忌Ifthegutworks,useit.,.,46,EN禁忌证,胰腺炎急性发作期严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化系统出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎小肠广泛切除68周以内严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者休克3个月以内的婴儿完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者,.,47,EN并发症,机械性并发症胃肠性并发症腹泻恶心、呕吐吸入性肺炎代谢性并发症（很少）,.,48,腹泻,营养制剂选择不当：如脂肪含量较大，可选用另一种产品。营养液高渗且滴速过快：预防办法为稀释后少量、缓慢输注，速度控制在4050ml/h，24h后再逐渐增量达到需要量。若经过各种措施无效，可改为肠外营养。营养液温度过低：营养液温度应维持在40左右。,.,49,腹泻,严重营养不良、低蛋白血症，因肠黏膜萎缩可导致腹泻，此种情况应从低浓度、小剂量开始逐步使患者适应。乳糖酶缺乏：医源性感染：在此种情况下应用肠内营养则会加重腹泻，应针对病因处理，或改用肠外营养此外，营养液受到细菌污染及某些药物治疗如肿瘤化疗或放射治疗均可引起腹泻,.,50,恶