C反应蛋白的临床应用PPT课件

.,1,.,2,C反应蛋白的临床应用开远市妇幼保健院检验科汤素琼2010.08.26,.,3,检测仪器,.,4,C反应蛋白的定义,C-反应蛋白（CRP）是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相蛋白，在炎症开始数小时CRP就升高，48小时即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。因此，CRP的检测在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。,.,5,C反应蛋白的定义,急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，这些蛋白除CRP外，还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、1抗胰蛋白酶等。这些急性时相反应蛋白现广泛应用于临床，其中CRP被认为是最有价值的，它在健康人血清中浓度很低，当细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高。,.,6,CRP的参考区间,成人:8mg/L认为不正常。血清中CRP含量与年龄相关:新生儿0.1mg/L0.6mg/L幼儿0.15mg/L1.6mg/L学龄前儿童为0.17mg/L2.2mg/L孕妇血清CRP含量甚高，可达4.4mg/L46.8mg/L。在临床应用中必须加以区别。,.,7,临床应用,CRP作为急性时相蛋白应用于临床,鉴别细菌感染与病毒感染,监控病情变化及术后感染，并用于抗生素疗效观察,.,8,临床应用,预测心血管病危险,恶性肿瘤患者CRP大都升高,用于疾病的随访和监控疗效,.,9,CRP作为急性时相蛋白应用于临床,在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。,.,10,鉴别细菌感染与病毒感染,当细菌感染引发炎症，在炎症进程开始47小时就可开始升高，且升高的幅度与细菌感染的严重程度相一致；而病毒性感染CRP大都正常。脓毒血症CRP迅速升高，而依赖血培养诊断则至少需要48小时才出结果，且血培养阳性率不高。CRP能快速有效地检测细菌性脑膜炎，其阳性率达99。病毒感染时CRP不增高，以此鉴别感染的性质，指导临床治疗，减少不必要的抗生素治疗，有效防止抗生素的滥用。这些感染临床上常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等等。,.,11,监控病情变化及术后感染，并用于抗生素疗效观察,CRP在血中升高的幅度与感染的程度正相关。在鉴别细菌或病毒感染方面，比白细胞计数及分类计数更准确，特别是老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发热、白细胞升高等情况，此时检测CRP有助于检出细菌感染。有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则CRP长时间不下降；术前CRP升高者，术后感染率也远高于术前CRP不高者。对于烧伤病人，可检测CRP以警示是否发生败血症，以便及时应对治疗。对疑有败血症的新生儿，在2448小时内作CRP的动态监测，可作为是否停止抗生素治疗的可靠依据，而血培养的时间则需更长，培养结果出来之前无法排除败血症。对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测CRP是必要的，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义。,.,12,恶性肿瘤患者CRP大都升高,如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。,.,13,用于疾病的随访和监控疗效,在疾病发作后的六小时CRP含量即迅速升高，持续的时间与病程相仿，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有一个先驱预报作用。若CRP持续升高或再度回升提示必须予以重视。为此，在病程中，作一系列CRP测定，对观察有否病情加重，呈现并发症和治疗监控等提供了有价值的信息。在心脏外科手术中也用CRP作监控，研究表明CRP定量可在症状发作前预报有否手术后感染并发症。胸腔术中和术后作CRP测定比白细胞计数和体温升高更具有判断感染的临床价值。CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。CRP值定量用于移植患者时，正常骨髓移植患者呈现CRP低值伴高lqE水平。若结果相反，则可用来诊断来自于菌血症的宿主抗排异反应。肾同种移植者CRP值可高达60mg/L，表示伴有其它并发症的急性排异反应。,.,14,C反应蛋白与白细胞计数,近年来，抗生素滥用所致的不良后果、不良反应以及耐药菌株的不断增加，已引起广泛关注。CRP与WBC计数联合检测可以较好的指导临床用药，对CRP与WBC计数同时增高的患儿，可选用抗生素治疗，治疗3d7d复测。对CRP与WBC计数均在正常范围的，可不使用抗生素治疗，或视临床表现给予适当处理。对CRP与WBC计数改变不一致的要求作随诊观察，关注病情变化。通过对CRP与WBC计数变化动态观察，可以看出CRP值在抗生素治疗前后其变化明显大于WBC计数，即CRP较之于WBC敏感性高。因此在基层医院儿科快速检测CRP与WBC能帮助临床医生尽快做出诊断和治疗，并能很好的观察了解病情变化，减少不必要的抗生素应用，对儿童健康发育起到积极作用。,.,15,C反应蛋白与白细胞计数（WBC）,.,16,细胞压积的影响,在全血模式中，是以血球比积40%为基础换算为血清CRP浓度。对实际血球比积偏离40%的样本，其实验结果应该加以校正。,.,17,C反应蛋白是最有价值的急性相蛋白,.,18,在妇产科学中的应用,CRP不仅与生理性相关(在分娩前1224h升高,20mmolL),而且也和绒毛膜羊膜炎的临床诊断有关。这对早期诊断毛膜羊膜炎来说,比其他任何的非特异性实验室指标或临床试验(如白细胞计数与分类、ESR、产妇的体温、胎儿的心音等)具有更大的灵敏性。另外,在子宫附件炎、妊娠并发症、盆腔炎等疾病及盆腔肿块、子宫肌瘤等方面亦有一定的诊断和鉴别诊断价值(前者通常升高,而后者多为阴性)。女性口服避孕药、绝经女性使用雌激素，较同龄男性或不用的女性的CRP水平有显著的升高。年龄增大，CRP的中位数成倍增加。2534岁为1mg/L；老年6574岁为2mg/L。,.,19,在创伤及外科手术中的应用,进行CRP动态测定,可以指导创伤及外科手术抗感染的合理用药。在受到物理性伤害时,如创伤或外科手术,则CRP升高,且大多数病例在第2天即达峰值;如果在第34天后未出现下降趋势,且在57天内未降至正常范围内或接近正常上限(即常态化),这时临床上往往能找到某种并发症的证据(如创伤细菌感染)。,.,20,CRP在儿科临床的应用,.,21,概述,CRP是急性相的反应物质，在儿科应用比较广泛。虽然CRP浓度的改变仅反映了疾病的非特异性变化，但对临床疾病的诊断、鉴别诊断及疗效的观察上均有重要的参考意义。,.,22,在新生儿感染中的应用,新生儿细菌感染早期,CRP升高不是很明显。因此,对新生儿检测结果的解释要谨慎小心(这时同时检测2弹性胰蛋白酶对诊断是十分有效的),但对诊断严重的新生儿感染,CRP仍是十分有用的指标。对新生儿感染(如化脓性扁桃体炎、化脓性脑膜炎、急性肠炎、大叶性肺炎、败血症、急性尿路感染、中耳炎、关节炎等)不能以常参考值作为判断标准,而应以患儿自身的CRP为基础,连续监测CRP的动态变化则更有价值。,.,23,新生儿期感染,新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生，而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后3天内测CRP是没有特异性的，因为分娩可使CRP应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时，肝脏可以合成大量的CRP，因而大多数细菌感染的新生儿，CRP在一定时期内均有升高，CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。,.,24,新生儿期感染,新生儿败血症在活产婴中的发生率为18。由于新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制。DaSilva等人认为CRP是一种诊断新生儿败血症的手段。新生儿败血症早期，CRP的敏感性为47%100%，特异性是6%97%，阴性预期值往往高于阳性预期值。变化范围如此之大，可能与CRP的正常值、检测方法、样本的收集时间和方法以及患者的挑选等因素有关。,.,25,感染性疾病,CRP还可以用于监测对治疗的反应及是否有合并症出现。在临床疑似细菌性感染中，监测未成熟与成熟中性白细胞的比例、白细胞计数及CRP值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后24小时内仍正常，则可以不用抗生素；若升高的CRP下降后又出现第二次升高，则应考虑加大抗生素剂量。但在新生儿败血症时，在感染控制后或在证实复查细菌培养阴性之前，还不能根据CRP值而停止使用抗生素。,.,26,感染性疾病,长期以来，对感染性疾病的早期诊断、抗生素疗效的观察上仍是一个问题。CRP是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素(IL)等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96%，它不受其他因素的影响，即使是反应低下、常规检查正常的患者，CRP亦可呈阳性，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别。一般来说。急性细菌感染，CRP的值在1535mg/L之间，它的值可能与组织损伤的严重程度有关。大多数病毒感染的患者，CRP值较低，24mg/L。有时可升高，甚至10mg/L。虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对临床的诊断是有一定帮助的。,.,27,脑膜炎,自1950以来，即有报道CRP对于诊断细菌性脑膜炎有指导意义。近年来，在儿科，还常应用CRP值来鉴别脑脊液(CSF)结果不能区分的病毒性脑炎及细菌性脑膜炎，并通过监测其值来观察患儿对抗生素的反应。CSF中的CRP量要远远低于血清，这可能是由于肝脏合成的CRP释放入血后要通过超滤作用才能到达CSF所致。一旦CRP进入CSF，它就与损伤的组织结合。由于对CSFCRP研究较少，目前仍沿用血清CRP分析代替CSF。Hansson等发现细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎患者的血清CRP值有重叠，因而鉴别二者感染不应单靠监测CRP值，还应结合临床表现、作CSF检查及其他可能提供病原学的化验检查进行综合分析。,.,28,脑膜炎,细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，而CSF中蛋白升高、糖降低,血ESR升高等均有一个滞后期，因此，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查。其他神经系统疾病，如分流手术后的脑积水的感染，亦可使用CRP作为监测指标。手术后，CRP可升高。若维持几天仍高，则提示有术后感染，反之则无感染存在。,.,29,菌血症和泌尿系统感染,3%4%的发热儿童可发生菌血症，即使许多人找不到明确的感染灶。Peltola等认为发热、没有感染征象而伴CRP升高的儿童，有必要考虑深部感染的可能，应作进一步的微生物监测，如血培养等.CRP对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。当高度怀疑细菌性泌尿系感染时，经积极抗生素治疗后，CRP迅速下降，亦可有下降非常缓慢的。,.,30,慢性炎性改变,CRP对于某些反应炎性的活动、消散及抗炎治疗的效果，均是一个理想的指标。CRP值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于ESR及放射学表现。在风湿性关节炎中，其相关性较大，而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮，则相关性较小，甚至无相关性。对怀疑风湿热的患儿，若CRP正常则不支持诊断。对于风湿性心脏炎行激素治疗后，CRP可迅速下降；但若疾病未控制，则停药后CRP出现反弹；若疾病活动期完全控制，则CRP可降至正常。,.,31,呼吸系统感染,在临床上，不能单纯依靠ESR值、白细胞计数和X线来鉴别下呼吸道感染是细菌性还是病毒性。虽然当CRP4mg/L，同时肺内有渗出，尤其是病程12小时时，应考虑为细菌感染，应使用抗生素治疗,但研究表明，单纯CRP升高，不能准确区分出病毒、细菌感染，亦不能作为是否应用或终止抗生素的指标。其他的呼吸道疾病中，CRP的值对临床有指导意义。如CRP是反应囊性纤维化加重的一个指标，不伴有感染的支气管哮喘，CRP常正常。,.,32,中耳炎和胃肠道感染,在儿科，几种常见的疾病之一是急性中耳炎。大多数人认为它是细菌感染，故常规使用抗生素，但病毒也可能是急性中耳炎的病原。微生物学的诊断需要鼓室穿刺，由于这不是常规，从而导致了抗生素的滥用。研究表明，CRP在840mg/L范围时，结合微生物培养、血清学监测，对于