超强总结-抗肿瘤药物

本章包括下列常见疾病的药物治疗方案： 肿瘤(tumor)是机体在各种致癌因素作用下，组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。11.1肿瘤的综合治疗 肿瘤的病因、发病机制、临床症状以及患者的身体状况均十分复杂，单一的治疗方法效果并不理想，需要合理的、有计划的联合应用多种治疗手段，取长补短。综合治疗就是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率和延长生存期，提高患者的生活质量。综合治疗手段包括手术、放射、化疗药物、免疫、心理和中医药治疗。在化学治疗时仍然宜联合使用不同药理作用机制的抗肿瘤药组成联合化疗方案，杀灭肿瘤细胞或干扰其生成长和代谢。11.1.1抗肿瘤药的作用机制和分类 抗肿瘤药(Antitumor Drugs)是可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤的药物。 过去的药理学曾把抗肿瘤药依据其性质和来源分为6类：即烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、激素和杂类。但以上分类不能代表药物的作用机制，来源相同的药物可能作用机制完全不同。所以，目前多根据其作用机制分为以下6类：11.1.1.1细胞毒类药 1.作用于DNA化学结构的药物： (1)烷化剂：如氮芥、环磷酰胺和噻替派等，能与细胞中的亲核集团发生烷化反应。DNA中鸟嘌呤NT易被烷化，使DNA复制中发生核碱基错误配对。受烷化的鸟嘌呤可以从DNA链上脱失，引起密码解释错乱。双功能基的烷化剂常与DNA双链上各一鸟嘌呤结合形成交叉联结妨碍DNA复制，也可使染色体断裂。DNA结构功能的破坏可导致细胞分裂，增裂停止或死亡。少数受损细胞的DNA可修复而存活下来，引起抗药。 (2)铂类化合物：铂类金属化合物如顺铂(DDP)可与DNA结合，破坏其结构与功能。 (3)蒽环类：可嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成。如柔红霉素(DNR)、多柔比星(ADM)、表柔比星(EPI)、吡柔比星(THP)及米托蒽醌等都是临床上有效的蒽环类化合物。放线菌素D(ACD)也属此类药等。 (4)破坏DNA的抗生素如丝裂霉素(MMC)的作用机制与烷化剂相同，博来霉素(BLM)可使DNA单链断裂而抑制肿瘤的增殖。 2. 干扰核酸生物合成的药物： 属于细胞周期特异性抗肿瘤药，分别在不同环节阻止DNA的合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢药。 根据药物主要干扰的生化步骤或所抑制的靶酶的不同，可进一步分为： 二氢叶酸还原酶抑制剂(抗叶酸剂)，如氨甲蝶呤(MTX)等；胸苷酸合成酶抑制剂，影响尿嘧啶核苷的甲基化(抗嘧啶剂)，如氟尿嘧啶(5FU)，喃氟尿嘧啶(FT207)及优福定(UFT)等； 嘌呤核苷酸互变抑制剂(抗嘌呤剂)，如巯嘌呤(6MP)，6-硫鸟嘌呤(6-TG)等；核苷酸还原酶抑制剂，羟基脲(HU)； DNA 多聚酶抑制剂，如阿糖胞苷(AraC)等。 3.作用于核酸转录药物： 作用于核酸转录药物包括放线菌素D、阿克拉霉素和普拉霉素，均是由微生物所产生的抗肿瘤药，为细胞非特异周期药，对处于各周期时相的肿瘤细胞均有杀灭作用。 4.拓扑异构酶抑制药： 直接抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及抑制RNA合成。包括拓扑异构酶抑制药和拓扑异构酶抑制药，拓扑异构酶抑制药的代表药有依立替康、拓扑替康、羟喜树碱；拓扑异构酶抑制药的代表药有依托泊苷、替尼泊苷。 5.干扰有丝分裂的药物： (1)影响微管蛋白装配的药物，干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞停止于分裂中期，如长春新碱(VCR)、长春花碱(VLB)、紫杉醇及秋水仙碱等。 (2)干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物，如三尖杉酯碱。 (3)影响氨基酸供应阻止蛋白质合成的药物如门冬酰胺酶；可降解血中门冬酰胺，使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白质。 11.1.1.2 改变机体激素平衡而抑制肿瘤的药物（激素类）： 与激素相关的肿瘤如乳腺癌，前列腺癌，子宫内膜腺癌等可通过激素治疗或内分泌腺的切除而使肿瘤缩小。这说明这些起源于激素依赖性组织的肿瘤，仍部分地保留了对激素的依赖性和受体。通过内分泌或激素治疗，直接或间接通过垂体的反馈作用，改变原来机体的激素平衡和肿瘤生长的内环境，可以抑制肿瘤的生长。另一类药物如他莫昔芬则是通过竞争肿瘤表面的受体干扰雌激素对乳腺癌的刺激。而肾上腺皮质激素则可通过影响脂肪酸的代谢而引起淋巴细胞溶解，因之对急性白血病和恶性淋巴瘤有效。激素类药包括雌、孕、雄激素和拮抗药。 11.1.1.3生物反应调节剂 生物反应调节剂是一类具有广泛生物学活性和抗肿瘤活性的生物制剂，对机体的免疫功能有增强、调节作用。11.1.1.4单克隆抗体 利用基因工程技术所生产的抗肿瘤单克隆抗体(Monoclonal Antibody)已近千种，利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、群司珠单抗，通过对受体的高选择亲和性,通过抗体依赖性的细胞毒作用,来杀灭肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖。?11.1.2 抗肿瘤药的合理应用 (1)临床医师必须熟知抗肿瘤药的抗瘤谱、药动学、不良反应、药物相互作用，使用规范，合理地应用抗肿瘤药。 (2)周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，高浓度下能迅速杀灭癌细胞； 周期特异性药物的作用需要一定时间才能发挥其杀伤作用。周期非特异性药物的剂量反应曲线接近直线，在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量的增加而增加。在浓度和时限的关系中，浓度是主要因素。周期特异性药物则不然，其剂量反应曲线是一条渐近线，即在小剂量时类似于直线，达到一定剂量后不再上升，出现平台。相对来说，在影响疗效的浓度与时间的关系中，时间是主要的因素。因此，为使化疗药物能发挥最大的作用，非特异性药物宜静脉一次推注，而特异性药物则以缓慢滴注、肌内注射或口服为宜。 ?(3)联合化疗方案中一般应包括两类以上药理作用机制不同的药物，且常用周期特异性药物与作用于不同时相的周期特异性药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常细胞的耐受性。 (4)经典的肿瘤治疗追求扩大根治的手术、强化或冲击化疗、根治性放疗等，然而往往事与愿违。迄今为止，上述治疗所能达到的最高疗效仅仅是临床治愈，肿瘤的复发和转移仍是一个难以解决的问题，且患者治疗后普遍出现生存质量下降，甚至因不能耐受继续治疗而死亡。随着治疗中的手段的进步，使癌症治疗出现了质的飞跃，已经有可能将肿瘤当成慢性病对待，就像糖尿病、高血压等慢性病那样，肿瘤患者也可带瘤长期生存。对中晚期肿瘤患者应以“提高患者生活质量，延长生命时间”为目标进行综合治疗。11.1.3 抗肿瘤药的主要不良反应与防治原则 抗肿瘤药的不良反应涉及以下几方面： (1)骨髓抑制：表现在白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降。除长春新碱和博来霉素外几乎所有的细胞毒药，均会导致骨髓抑制。骨髓抑制常常出现在给药后的710天，但是某些药物可出现得更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法仑。在一次治疗前必须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗。 对中性白细胞减少，或由此带来的发热患者，应当应用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF），必要时考虑给予抗菌药物治疗。 (2)消化道反应：包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、肝脏毒性等。对轻度消化道反应可口服多潘立酮、甲氧氯普胺进行处理，如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮作为补充。对严重呕吐或处理效果不佳者，可给予5-羟色胺3(5HT3)受体拮抗剂，包括昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、托烷司琼；对化疗后的急性或延迟性恶心、呕吐发作者，也可给予神经激肽受体拮抗剂阿瑞吡坦，提高对恶心和呕吐的控制。为预防迟发症状，可口服地塞米松，可以单独使用，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联合应用。 (3)口腔黏膜反应：如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎，黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症，多数情况都与氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关。防止和处理这些并发症，应进行有效的口腔护理(经常洗漱口腔)。 (4)脱发：抗肿瘤药引起的脱发几乎在1或2周后产生。对于脱发，迄今尚无药理学上的防治方法，国外曾探索使用冰帽等措施。 (5)神经系统毒性：如奥沙利铂、长春碱类及紫衫类可致周围神经炎，应进行积极预防和处理。 (6)高尿酸血症：化疗可诱导高尿酸血症，且与急性肾衰竭有关。为防止出现，别嘌醇应在治疗肿瘤化疗前24小时开始使用，且应大量补充水分。 (7)大多数细胞毒类药物都有致畸性，对妊娠及哺乳期妇女禁用或慎用。 (8)静脉注射药物的外渗：绝大部分化疗药物对皮肤、皮下组织、黏膜及血管有明显的刺激，给患者带来痛苦，甚至可造成皮下组织坏死。因此，在使用化疗药物时，应注意做好注射部位血管外渗的防护和处理，减少药物血管外渗的风险：化疗应当由具有资质的专业人员操作；当化疗药渗漏时，应即停止注射；根据化疗药的特性采取相应的防治措施。一般可用1%普鲁卡因注射液局部封闭，局部进行冷敷（禁忌热敷），减轻皮肤坏死的机会；局部使用解毒剂是蒽环类化疗药外渗处理的重要环节，根据药物渗出量、范围做局部皮下封闭，即由疼痛或肿胀区域行多点注射：地塞米松5 mg加利多卡因100 mg局部封闭，一日1次，连续3日，以减轻局部疼痛和炎症反应。给予50200 mg氢化可的松琥珀酸钠或8.4%碳酸氢钠5 ml加地塞米松4 mg，局部静脉注射或渗漏部位多处皮下注射；透明质酸酶300 U加0.9%氯化钠注射液2 ml局部注射或透明质酸酶2ml加地塞米松5mg加5%利多卡因2 ml局部注射。 (9)泌尿道上皮毒性 出血性膀胱炎是泌尿系统毒性的表现，使用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺时会出现，是由于代谢物丙烯醛所致。美司钠可防止泌尿道毒性的发生。美司钠在使用异环磷酰胺中作为常规治疗措施，也用于使用大剂量环磷酰胺的患者(如超过2g)，或既往使用环磷酰胺曾经出现泌尿道上皮毒性的患者。 11.1.4抗肿瘤药的进展 肿瘤内科治疗水平的明显提高，使得肿瘤内科治疗已成为肿瘤综合治疗中最重要的方法之一。经过近半个世纪的努力，肿瘤内科治疗已取得了长足进步，单纯的肿瘤内科治疗就可以完全治愈某些肿瘤。 尽管肿瘤内科治疗取得了长足的进步，但肿瘤内科治疗仍只是当前综合治疗的手段之一。它必须与其它方法，特别是外科手术、放疗以及其它生物或物理的手段结合，才能发挥其最佳作用。肿瘤综合治疗是一个系统工程，肿瘤内科治疗的实施也需要全面综合考虑。肿瘤科医生应对肿瘤的类型、特性、分期及发展趋势，患者的身体状况进行详细的了解，并考虑到患者的生理与心理以及社会经济状况，根据现有的治疗手段制定合理的治疗方案，延长患者的生存时间，提高生活质量，使肿瘤患者获得最大的收益。 近年来，伴随着生命科学研究的飞速进展，恶性肿瘤细胞内的信号转导、细胞凋亡的诱导、血管生成以及细胞与胞外基质的相互作用等各种基本过程正渐被阐明。以一些与肿瘤细胞分化增殖相关的细胞信号转导通路的关键酶作为药物筛选靶点，发现选择性作用于特定靶位的高效、低毒、特异性强的新型抗癌药，即分子靶向药和和抗体靶向药，已成为当今抗肿瘤药研发的重要方向。 抗肿瘤药根据药物作用的分子靶点分为：细胞毒类药、激素类药物、生物反应调节药、靶向治疗、其他药物及辅助用药11.2 抗肿瘤治疗方案 11.2.1 非小细胞肺癌治疗方案 11.2.1.1 辅助化疗方案 顺铂：75mg/m2? 静脉滴注，第1天(或总量分3天给予)长春瑞滨：25mg/m2 ，静脉滴注，第1、8天 每21天重复1次，共化疗4周期 顺铂：100mg/m2，静脉滴注，第1天 依托泊苷：100mg/m2，静脉滴注，第1、2、3天 每28天重复1次，共化疗4周期 顺铂： 80mg/m2 ，静脉滴注，第1天 长春碱：4mg/m2 ，静脉注射或静脉冲入? 第1、8、15天 每21天重复，共化疗4周期 辅助化疗的目的是减少复发转移的风险，辅助化疗仍有不良反应，应充分评估治疗的利弊，术后一般身体状况较差的患者应慎用辅助化疗。 11.2.1.2 化、放疗同步治疗方案 顺铂：50mg/m2，静脉滴注，第1、8天 依托泊苷：100mg/m2，静脉滴注，第15天 28天为1疗程，同步进行胸部放疗 顺铂：100mg/m21，静脉滴注， 第1、39天 长春碱：5mg/m2，静脉注射或静脉冲入，一周1次5次 同步进行胸部放疗。 紫杉醇：4550 mg/m2，静脉滴注1小时，一周1 次 卡铂：200400mg/m2或AUC=2， 静脉滴注0.5小时，每4周1 次 同步进行胸部放疗。11.2.1.3 晚期非小细胞肺癌化疗方案 长春瑞滨：25mg/m2，静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予)可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 吉西他滨：10001250mg/m2，静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予)可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 多西他赛：6075mg/m2，静脉滴注，第1天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予)可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 紫杉醇：135mg/m2，静脉滴注，第1天 卡铂：200400mg/m2或AUC=56，静脉滴注0.5小时，第1天 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 晚期肺癌患者的化疗为姑息性的治疗，应充分评估化疗后的利弊，防止出现过度治疗。治疗中应考虑患者病理类型、发展趋势，患者身体状况等因素。 11.2.1.4 二线治疗方案 二线化疗方案 多西他赛：6075mg/m2，静脉滴注，第1天 每21天重复1次 培美曲赛：500mg/m2，静脉滴注，第1天 每21天重复 二线分子靶向治疗方案 (1)吉非替尼： 250mg/天，口服 (2)埃罗替尼：150mg/天，口服 11.2.1.5 老年晚期及一般状况差(PS=2)非小细胞肺癌化疗方案 (1)长春瑞滨： 25mg/m2，静脉冲入，第1、8、15天 每28天重复1次，共化疗46周期 (2)吉西他滨：1000mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天 每28天重复1次，共化疗46周期 (3)紫杉醇或多西他赛治疗，每28天重复1次，共化疗46周期 老年患者的治疗应把握度，防止过度治疗给患者带来的伤害。11.2.2 乳腺癌治疗方案 11.2.2.1 术后辅助化疗的方案 环磷酰胺：600mg/m2，静脉注射，第1，8天 甲氨蝶呤：40mg/m2，静脉滴注，第1、8天 氟尿嘧啶：600mg/m2，静脉滴注，第1、8天 每4周重复1次，共6个周期。 含蒽环类联合辅助化疗方案：常用方案有。 多柔比星：60mg/m2，静脉注射，第1天 环磷酰胺：600mg/m2 ，静脉注射，第1天 每3周重复静脉滴注1次，共6周期 多柔比星：50mg/m2，静脉注射，第1天 环磷酰胺：500mg/m2，静脉注射，第1天 氟尿嘧啶 500mg/m2，静脉滴注，第1天 每3周重复1次，共6周期。 表柔比星： 75100mg/m2，静脉注射，第1天 环磷酰胺： 500mg/m2，静脉注射，第1天 氟尿嘧啶： 500mg/m2， 静脉滴注，第1天 每3周重复1次，共6周期。11.2.2.2 晚期乳腺癌单药治疗方案 (1)多柔比星： 75mg/m2，静脉注射，第1天，21天为1周期 或多柔比星 20mg/m2，静脉注射，一周1次 (2)表柔比星 ：6090mg/m2，静脉注射，第1天，21天为1周期 (3)脂质体多柔比星：50mg/m2，静脉冲入，第1天，28天为1周期 (4)紫杉醇 175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天，21天为1周期 或紫杉醇 80mg/m2，静脉滴注，一周1次 (5)多西他赛：80100mg/m2，静脉滴注，第1天，21天为1周期 或多西他赛40mg/m2，静脉滴注，一周1次，连续6周停2周为1周期 (6)长春瑞滨：25mg/m2，静脉滴注，第1，8，15天，28天为1周期 (7)卡培他滨：10001250mg/m2，口服，一日2次，第114天，21天为1周期 (8)吉西他滨：8001200mg/m2，静脉滴注，第1，8，15天，28天为1周期 11.2.2.3 晚期乳腺癌联合化疗方案有 (1)环磷酰胺：100mg/m2，口服，第114天 多柔比星：30mg/m2，静脉注射，第1，8天 氟尿嘧啶：500mg/m2，静脉滴注，第1，8天 28天为1周期 (2)氟尿嘧啶： 500mg/m2，静脉滴注，第1，8天 多柔比星：50mg/m2，静脉注射，第1天 环磷酰胺：500mg/m2，静脉注射，第1天 21天为1周期 (3)多柔比星： 60mg/m2，静脉注射，第1天 环磷酰胺：600mg/m2，静脉注射，第1天 21天为1周期? 以上含多柔比星方案，也可考虑用表柔比星或THP代替多柔比星，表柔比星剂量为80mg/m2，THP剂量为4050mg/m2。 (4)环磷酰胺： 100mg/m2，口服，第114天 甲氨蝶呤：40mg/m2， 静脉注射，第1，8天 氟尿嘧啶：600mg/m2，静脉滴注，第1，8天 28天为1周期 (5)多西他赛：75mg/m2，静脉滴注，第1天 卡培他滨 ：1250mg/m2，口服，一日2次，第114天 21天为1周期 (6)紫杉醇 ：175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天 吉西他滨：10001250mg/m2，静脉滴注，第1，8天(第1天用于紫杉醇之后)? 21天为1周期 (7)曲妥珠单抗：4mg/kg，静脉滴注1.5小时，第1天；之后 2mg/kg，静脉滴注0.5小时，一周1次。 或曲妥珠单抗8mg/kg，静脉滴注1.5小时，第1天；之后 6mg/kg，静脉滴注1.5小时，每3周1次 11.2.3 消化道肿瘤11.2.3.1胃癌 助化疗常用方案： 1. 卡培他滨单药方案 卡培他滨：8501250mg/m2，口服，一日2次，第114天；每3周重复，共8周期 1. 卡培他滨联合顺铂(XP)方案 卡培他滨：10001250mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天 顺铂：6080mg/m2，静脉滴注，第1天；或顺铂20mg/(m2?d)，静脉滴注，第15天 每3周重复1次，共68周期 1. 氟尿嘧啶联合顺铂(FP)方案 氟尿嘧啶：一日425750mg/m2， 静脉滴注24h，第1-5天 顺铂：6080mg/m2，静脉滴注，第1天(或分23天用)； 或顺铂：一日1520mg/m2，静脉滴注，第15天 每3周重复1次，共68周期 1. 卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX / CapeOX) 卡培他滨：8501000mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天 奥沙利铂：130mg/m2，第1天；或奥沙利铂65mg/m2，静脉滴注，第1、8天； 每3周重复1次，共68周期 1. 简化氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案(s亚叶酸钙5FU2) 亚叶酸钙： 200400mg/m2，静脉滴注2小时，第1、2天 氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用 一日600 mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天 每2周重复1次，共812周期 1. 奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(FOLFOX4) 奥沙利铂：85 mg/m2，静脉滴注2小时，第1天；亚叶酸钙：一日200mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天；氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日600 mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天 每2周重复1次，共812周期 1. 奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(mFOLFOX6) 奥沙利铂：85100mg/m2，静脉滴注2小时，第1天亚叶酸钙：一日400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1天；氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日2400mg/m2，持续静脉滴注4448小时 每2周重复一次，共812周期 1. 奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(mFOLFOX7) 奥沙利铂：85100mg/m2，静脉滴注，第1天；亚叶酸钙：一日200400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天；氟尿嘧啶：24003000mg/m2，持续静脉滴注46小时 每2周重复1次，共812周期 1. 表柔比星-顺铂-氟尿嘧啶方案(mECF方案) 表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天 顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天 氟尿嘧啶：一日200mg/m2，持续静脉滴注，一日1次；或500600mg/m2，静脉滴注24h，第15天 每3周重复一次，共68周期 1. 卡培他滨-表柔比星-顺铂方案(ECX ) 卡培他滨：一次625mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天 表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天 顺铂：60mg/m2， 静脉滴注，第1天 每3周重复1次，共68周期 1. 卡培他滨-表柔比星-奥沙利铂方案(EOX) 卡培他滨：一次625mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天 表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天 奥沙利铂：130mg/m2，静脉滴注，第1天 每3周重复一次，共68周期 新辅助化疗 应遵循高效低毒的原则，可考虑的化疗方案包括ECF，或其衍生方案ECX、EOX、EOF，或试用氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合顺铂或奥沙利铂，联合紫杉烷类如FOLFOX/ XELOX/ XELOPAC等。术前化疗周期数为24周期。 术后联合放疗的化疗方案 1. 氟尿嘧啶一日425600mg/m2 加亚叶酸钙一日 20mg/m2，静脉滴注，第15天，每周重复1次 2. 卡培他滨一次625mg/m2，口服，一日2次，放疗期间每周第15天。 复发转移性胃癌的姑息化疗 化疗方案除见所有术后辅助化疗方案外。其他如下： 1. 卡培他滨-多西他赛(TX) 卡培他滨：8251000mg/m2 口服，一日2次，第114天，间歇7天 多西他赛：6075mg/m2 静脉滴注，第1天；每3周重复1次； 或3036mg/m2，静脉滴注， 第1、8天 每3周重复1次； 注意事项：用药前应给予减轻水肿以及预防过敏、止吐等药物 1. 卡培他滨-紫杉醇(XELOPAC) 卡培他滨：8251000mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天 紫杉醇：135175mg/m2，静脉滴注，第1天 每3周重复1次； 注意事项：用药前给予抗过敏药 1. 多西他赛-顺铂(DC)或氟尿嘧啶(DF) 多西他赛： 6075mg/m2，静脉滴注，第1天； 顺铂： 6075mg/m2， 静脉滴注，第l天 或氟尿嘧啶： 一日500750mg/m2， 静脉滴注，第15天 每3周重复1次； 注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药，并注意充分水化，防止肾损害(用顺铂时)。 1. 多西他赛-顺铂-氟尿嘧啶(DCF) 多西他赛：60mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用 顺铂：60mg/m2， 静脉滴注，第1天 氟尿嘧啶：一日500750mg/m2，静脉滴注，第15天 每3周重复1次； 注意事项：用药前应给予抗过敏药；注意药物对骨髓抑制作用 1. 紫杉醇-顺铂-氟尿嘧啶(TCF) 紫杉醇：135175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用 顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天 氟尿嘧啶：一日500750mg/m2，静脉滴注，第15天 每3周重复1次； 注意事项：用药前应给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害 1. 紫杉醇-顺铂-卡培他滨(TCX) 卡培他滨：8251000mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天； 紫杉醇：135175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用； 顺铂：60mg/m2， 静脉滴注，第1天 每3周重复1次； 注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害 1. 紫杉醇-顺铂(TC)或氟尿嘧啶(TF) 紫杉醇：125175mg/m2，静脉滴注，第1天； 顺铂：6075mg/m2， 静脉滴注，第l天 或氟尿嘧啶：一日500750mg/m2， 静脉滴注，第15天 每3周重复1次； 注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害(用顺铂时)8伊立替康-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(FOLFIRI)伊立替康：150180mg/m2，静脉滴注30120分钟，第1天 亚叶酸钙：200400mg/m2，在氟尿嘧啶之前，静脉输注，第1、2天 氟尿嘧啶：一次400mg/m，静脉注射，然后600mg/m2持续静脉滴注22小时，第1、2天 每2周重复1次 注意事项：注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应。 9 伊立替康+顺铂(IP)伊立替康：150180mg/m2，静脉滴注0.52小时，第1天 顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天 注意事项：注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应；注意药物对骨髓抑制的作用 10替加氟/尿嘧啶-顺铂(UFT)方案： 替加氟/尿嘧啶(每片50mg/112mg)：一次3片 ，一日3次， 第1天21天 顺铂：6075mg/m2 静脉滴注，第1天 每3周重复1次 11.2.3.2大肠癌 辅助化疗 1. FOLFOX4 方案见上，术后6月内行812周期。 2. 亚叶酸钙5FU2方案见上，用于高危II期患者，术后6月内性812周期。 3. 卡培他滨单药，方案见上，可用于高危II期或III期患者难以耐受联合化疗者，术后6月内进行8周期。 新辅助化疗 参照姑息化疗的方案，术前进行34周期。 姑息化疗(每3周期进行评效)1. FOLFOX4、(m)FOLFOX6、(m)FOLFOX7，方案见上 2. XELOX方案见上 3. FOLFIRI方案见上 4. 卡培他滨单药，方案见上 5. 亚叶酸钙-氟脲嘧啶， 方案见上 6. 联合贝伐单抗 与16各方案联合：贝伐单抗5mg/kg，每2周重复1次。 1. 联合西妥昔单抗 与16各方案联合：西妥昔单抗 首剂一周400mg/m2，维持剂量一周 250mg/m211.2.3.3食管癌 辅助化疗(术后进行24周期)1. 紫杉醇-顺铂(TP) ? 紫杉醇：150175 mg/m2，静脉滴注，第1天， 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天 每3周重复1次 姑息化疗(每3周期进行评效)1. 伊立替康+顺铂（TP）方案，方案见上 2. 长春瑞滨-顺铂(NP方案) 长春瑞滨：25mg/m2，静脉滴注，第1天，第8天 顺铂：75mg/m2 ，静脉滴注，第1天 每3周重复1次 1. 顺铂-氟尿嘧啶(FP方案)： 顺铂：6080mg/m2，静脉滴注，第1天， 氟尿嘧啶：750mg/m2 ，静脉滴注，第15天 1. 顺铂-依托泊苷(PEF方案) 顺铂： 6080mg/m2，静脉滴注，第1天 依托泊苷：100mg/m2，静脉滴注，第13天 1. C顺铂-氟尿嘧啶-平阳霉素方案 顺铂：6080mg/m2 ，静脉滴注，第1天， 氟尿嘧啶：500mg/m2 ，静脉滴注，第13天 平阳霉素：6mg/m2 ，肌内、静脉注射或静脉滴注，第1天 11.2.3.4 胰腺癌 姑息化疗：(每23周期进行评价疗效)1. 吉西他滨单药 吉西他滨：一次1000 mg/m2 ，一周1次，静脉滴注，联用7周后间歇1周，然后每3周间歇1周。 1. 吉西他滨-奥沙利铂(GEMOX) 吉西他滨：1000 mg/m2，静脉滴注，第1天，第8天 奥沙利铂：130mg/m2，静脉滴注，分第1天和第8天给予。 1. 吉西他滨-卡培他滨(GEM+xeloda) 吉西他滨：1000 mg/m2，静脉滴注，第1天，第8天 卡培他滨：8251000mg/m2，口服，一日2次，第114天，间歇7天； 1. 吉西他滨-氟尿嘧啶 吉西他滨：1000mg/m2，静脉滴注，第1天，第8天 氟尿嘧啶750mg/m2，静脉滴注，第15天 1. 吉西他滨-顺铂 吉西他滨：1000mg/m2，静脉滴注，第1天，第8天 顺铂：6080mg/m2，静脉滴注，分第1天和第8天给予11.3抗肿瘤药 11.3.1细胞毒类药 细胞毒类抗肿瘤药主要包括以下五类：作用于DNA化学结构的药物、影响核酸生物合成的药物、作用于核酸转录的药物、拓扑异构酶抑制药、干扰微管蛋白合成的药物以及其他细胞毒药物等。它包括传统分类中的细胞周期特异性和非特异性药物，因其共同特点是通过作用于细胞的DNA、RNA和蛋白质的合成、复制或转录过程导致细胞死亡而被归为细胞毒类药物。由于这类药物的作用靶部位为增殖活跃的细胞，因此对生长旺盛、自我更新迅速的正常组织和器官都可能产生明显的不良反应，如导致骨髓抑制和消化系统反应，妊娠或哺乳期妇女应该禁用所有细胞毒类药物。11.3.1.1 作用于DNA化学结构的药物 主要包括：烷化剂、铂类化合物及蒽环类药物等。由于这类药物的作用靶为细胞DNA，因此对多种生长活跃的正常组织和重要器官都将产生明显毒性，常见不良反应包括：骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性、皮肤黏膜毒性、脱发、神经毒性、肺毒性、以及肝肾功能损伤等。在临床应用过程中，应该权衡利弊、合理选择，必要时根据药物毒性情况酌情减低药物剂量甚至停药。 1. 烷化剂 烷化剂是最早问世的细胞毒药物，氮芥（HN2）是最早应用的烷化剂，主要用于恶性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病；也可用于恶性肿瘤特别是小细胞肺癌所致的上腔静脉综合征。环磷酰胺（CTX）抗瘤谱较广，对恶性淋巴瘤疗效显著；塞替哌（TSPA）局部刺激小，可选取多种给药方式。卡莫司汀（BCNU）脂溶性大，能透过血脑屏障进入脑组织，可用于原发性脑瘤、脑转移瘤、脑膜白血病等；烷化剂几乎具有细胞毒类药物所有典型的不良反应，骨髓抑制为该类药物最为常见的不良反应，为剂量限制性毒性。在药物特异性不良反应中，HN2、CTX、BCNU可出现中度恶心呕吐；CTX可出现出血性膀胱炎，尤其在大剂量给药和既往接受盆腔放疗的患者易发生，可预防性给予美司钠；BCNU所致骨髓毒性发生较迟。近年来研究显示，提高烷化剂类药物剂量强度，能明显增加疗效，但大剂量应用时应严密监测其毒副反应，尤其是非血液学毒性如出血性膀胱炎、心肌炎、肺纤维化及中毒性肝炎。 环磷酰胺 Cyclophosphamide【适应证】 用于恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞癌、横纹肌肉瘤及骨肉瘤。 【注意事项】 （1）应用本品时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。 （2）当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。 （3）当肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程化放疗时，环磷酰胺的剂量应减少至治疗量的1213。 （4）由于本品需在肝内活化，因此腔内给药无直接作用。 （5）环磷酰胺水溶液仅能稳定23小时，最好现配现用。 【禁忌证】 对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者。 【不良反应】 常见白细胞减少，用药后12周最低值，23周可恢复；食欲减退、恶心、呕吐，停药13天可恢复；大剂量使用，缺乏有效预防措施，可致出血性膀胱炎；表现少尿、血尿、蛋白尿，其代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致；脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、月经紊乱、无精或少精、不育症。 【用法和用量】 成人：单药静脉给药按体表面积一次5001000mg/m2，加0.9氯化钠注射液2030ml，静脉给药，每周1次，连用2次，休息12周重复。联合用药500600mg/m2。 儿童：静脉给药，一次1015mg/kg，加0.9氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射，每周1次，连用2次，休息12周重复。也可肌内注射。 【制剂与规格】注射用环磷酰胺: （1）100mg；（2）200mg；（3）500mg。 2. 铂类化合物类 铂类属细胞周期非特异性药物，抗瘤谱非常广泛，常用的抗肿瘤铂类化合物为顺铂（DDP）、卡铂（CBP）和奥沙利铂（L-OHP）。顺铂是非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤等实体瘤的首选药之一，卡铂抗瘤谱与顺铂类似，多用于非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、卵巢癌等，而奥沙利铂是胃肠道癌常用药物，是结直肠癌的首选药物之一。常见不良反应包括消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、肾毒性、耳毒性、神经毒性、低镁血症等，也可出现骨髓抑制、过敏反应。由于分子结构上的差异，导致三种铂在药动学上存在不同，各自毒性亦有所区别，如顺铂显著不良反应为恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性，骨髓抑制相对较轻；由卡铂引起的恶心和呕吐的严重程度比顺铂轻，在肾毒性、神经毒性和耳毒性方面的问题比顺铂少，但骨髓抑制比顺铂严重；奥沙利铂的神经毒性（包括感觉周围神经病）是剂量依赖性的，在累积量超过800mg/m2时，在部分患者可导致永久性感觉异常和功能障碍。卡铂和奥沙利铂在糖溶液中稳定，使用中应采用5%葡萄糖溶解输注；在使用顺铂时应注意避光以保证药物的稳定性，大剂量（30mg/m2以上）应用时，需要加强水化和利尿，肾毒性是大剂量顺铂化疗最常见、最严重的并发症之一，用顺铂后可致血清尿素氮及肌酐升高，通常发生于给药后1015 天，多为可逆性，个别严重者可致不可逆肾衰竭，目前尚无有效预防肾毒性的手段。顺铂进入循环后可直接与肾小管结合，破坏肾功能。化疗时严格按医嘱用药，用药后及时给予利尿剂，一日水摄入量维持在3 0003 500 ml，使尿量维持在2 500 ml以上，水化过程中注意观察液体超负荷病症并及时处理，定期检测血清电解质、肾功能情况，同时观察24小时尿量及尿颜色，鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，以防尿酸结晶形成造成肾功能损害。必要时给予碳酸氢钠碱化尿液和别嘌醇，抑制尿酸形成，监测尿液的酸碱度，pH值保持在6570之间，准确记录24 h尿量，密切观察尿量变化，及时向医生报告。当然最好的措施是预防，对可能出现问题的要防患于未然，肾功能不全者慎用；因卡铂的代谢受到肌酐清除能力的影响较大，同样的剂量在不同的患者体中清除的速率相差极大，用体表面积进行计算并不可靠，故卡铂的剂量可根据患者的身高、体重、性别、年龄、血清肌酐水平计算肌酐清除率，然后按照所需AUC水平计算；由于遇冷可加重奥沙利铂的神经毒性，甚至可能因喉痉挛导致严重后果，临床使用奥沙利铂时及其后一段时间内应避免受凉，如禁冷饮、接触凉物及避风等。 顺铂 Cisplatin【适应证】 小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、头颈部肿瘤及各种鳞状上皮癌和恶性淋巴瘤。 【注意事项】 （1）下列情况慎用：既往有肾病史、造血系统功能不全、听神经功能障碍，用药前曾接受其他化疗或放射治疗、及非顺铂引起的外周神经炎等。 （2）治疗前后，治疗期间和每一疗程之前，应作如下检查：肝、肾功能、全血计数、血钙以及听神经功能、神经系统功能等检查。此外，在治疗期间，每周应检查全血计数。通常需待器官功能恢复正常后，才能重复下一疗程。 （3）化疗期间与化疗后，男女病人均需严格避孕。治疗后若想怀孕,需事先进行遗传学咨询。 （4）顺铂可能影响注意力集中,驾驶和机械操作能力。 （5）本品应避免接触铝金属(如铝金属注射针器等)。 （6）在化疗期间与化疗后，病人必须饮用足够的水份。 【禁忌证】 对顺铂和其他铂化合物制剂过敏者、妊娠及哺乳期、骨髓机能减退、严重肾功能损害、失水过多、水痘、带状疱疹、痛风、高尿酸血症、近期感染及因顺铂而引起的外周神经病等患者。 【不良反应】 肾脏毒性：单次中、大剂量用药后，偶会出现轻微、可逆的肾功能障碍，可出现微量血尿。多次高剂量和短期内重复用药，会出现不可逆的肾功能障碍，严重时肾小管坏死，导致无尿和尿毒症者。消化系统：恶心、呕吐、食欲减低和腹泻等，反应常在给药后16小时内发生，最长不超过2448小时。偶见肝功能障碍、血清氨基转移酶增加，停药后可恢复。造血系统：白细胞和（或）血小板减少，一般与用药剂量有关，骨髓抑制一般在3周左右达高峰，46周恢复。耳毒性：耳鸣和高频听力减低，多为可逆性，不须特殊处理。神经毒性：多见于总量超过300mg/m2的患者，周围神经损伤多见，表现为运动失调、肌痛、上下肢感觉异常等；少数病人可能出现大脑功能障碍，亦可出现癫痫，球后视神经炎等。过敏反应：心率加快，血压降低、呼吸困难、面部水肿、变态性发热反应等。其他：高尿酸血症：常出现腿肿胀和关节痛。血浆电解质紊乱：低镁血症、低钙血症、肌肉痉挛。心脏毒性：少见心率失常、心电图改变、心动过缓或过速、心功能不全等。免疫系统：会出现免疫抑制反应。牙龈变化：牙龈会有铂金属沉积。患者接受动脉或静脉注射的肢体可能出现局部肿胀。疼痛、红斑及皮肤溃疡、局部静脉炎等少见。也有可能出现脱发、精子、卵子形成障碍和男子乳房女性化等现象。继发性非淋巴细胞性白血病的出现与顺铂化疗使用有关。血管性病变，如脑缺血，冠状动脉缺血，外周血管障碍内似Ravnaud综合征等不良反应少见，但可能与顺铂使用有关。 【用法和用量】 顺铂仅能由静脉、动脉或腔内给药。通常采用静脉滴注方式给药。给药前216小时和给药后至少6小时之内，必须进行充分的水化治疗。 本品需用0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。剂量视化疗效果和个体反应而定。以下剂量供参考（适用于成年人及小孩）：单次化疗（每四周一次），一次用量50120mg/m2；化疗每周一次，共2次，一次用量50mg/m2；化疗一日1次，连用5天，一次用量1520mg/m2。 疗效依临床疗效而定，每34周重复疗程。 本品可与其他抗癌药联合使用，单一使用亦可。 联合用药时，用量需随疗程作适当调整。 【制剂与规格】 注射用顺铂: （1）10mg；（2）20mg；（3）50mg。 顺铂注射液: 6ml30mg。 卡铂 Carboplatin【适应证】 卵巢癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等。 【注意事项】 (1)下列情况慎用：水痘、带状疱疹、感染、肾功能减退，老年患者。 （2）应用本品前应检查血象及肝肾功能，治疗期间至少每周检查1次白细胞与血小板。 （3）在用药期间，应随访检查：听力；神经功能；血尿素氮，肌酐清除率与血清肌酐测定；血细胞比容，血红蛋白测定，白细胞分类与血小板计数；血清钙、镁、钾、钠含量的测定。 （4）静脉注射时应避免漏于血管外。 （5）本品溶解后，应在8小时内用完。 （6）滴注及存放时应避免直接日晒。 【禁忌证】 有明显骨髓抑制和肝肾功能不全者；对顺铂或其他铂化合物化合物过敏者；对甘露醇过敏者；妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 骨髓抑制为剂量限制毒性，白细胞与血小板在用药21日后达最低点，通常在用药后30日左右恢复；粒细胞的最低点发生于用药后2128日，通常在35日左右恢复；白细胞与血小板减少与剂量相关，有蓄积作用。注射部位疼痛；过敏反应（皮疹或瘙痒，偶见喘咳），发生于用药后几分钟之内；指或趾麻木或麻刺感；高频率的听觉丧失首先发生，耳鸣偶见；视力模糊、黏膜炎或口腔炎；恶心、呕吐、便秘、腹泻、食欲减退、脱发及头晕，偶见变态反应和肝功能异常。 【用法和用量】 用5%葡萄糖注射液溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注。 成人：按体表面积一次200400mg/m2，每34周给药1次；24次为一疗程。也可采用按体表面积一次50mg/m2，一日1次，连用5日，间隔4周重复。 【制剂与规格】卡铂注射液 : （1）10ml100mg；（2）15ml150mg。 注射用卡铂: （1）50mg；（2）100mg。 奥沙利铂 Oxaliplatin【适应证】 与氟尿嘧啶和亚叶酸联合应用：一线治疗转移性结直肠癌；辅助治疗原发肿瘤已完全切除后的期结肠癌术后的辅助治疗。 【注意事项】 （1）奥沙利铂应在专门的肿瘤机构内应用,并在有经验的肿瘤医生的监督下使用。 （2）对中度肾功能不全病人应用尚缺乏足够的安全性研究的资料。因此，此类病人用药前应该权衡利弊。此种情况下，必须密切监测肾功能，并按照毒性大小调整剂量。 （3）对于有铂类化合物过敏史的病人，应严密监测过敏症状。一旦发生任何过敏反应，应立即停止给药，并给予积极的对症治疗，并禁止在这些患者中再用奥沙利铂。 （4）如有外渗发生，应立即停止滴注并采取局部处理措施以改善症状。 （5）应仔细监测奥沙利铂的神经系统毒性，特别是与其他有神经系统毒性的药物合用时。一次治疗前都要进行神经系统检查，以后定期复查。 （6）如果以2小时内滴注完奥沙利铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下次滴注时，应将滴注时间延长至6小时。 （7）如果病人出现神经系统症状（感觉障碍、痉挛），那么依据症状持续的时间和严重程度推荐以下方法调整奥沙利铂的剂量。如果症状持续7天以上而且较严重，应将奥沙利铂的剂量从85mg/m2减至65mg/m2（晚期肿瘤化疗）或至75mg/m2（辅助化疗）。如果无功能损害的感觉异常一直持续到下一周期，奥沙利铂的剂量从85mg/m2减至65mg/m2（晚期肿瘤化疗）或至75mg/m2（辅助化疗）。如果出现功能不全的感觉异常一直持续到下一周期，应停止应用奥沙利铂。如果在停止使用奥沙利铂后，这些症状有所改善，可考虑继续奥沙利铂治疗。 （8）应告知病人治疗停止后，周围感觉神经病变症状可能持续存在。辅助治