患者权益、知情同意及告知培训.ppt

患者权利知情同意与告知义务,成都双流蛟龙港医院杨文伯副主任医师2017年3月7日,2004年、2011年中国医师协会调查医师执业环境满意度,2004年为：满意：51%（良好7%、一般44%）不满意：49%（较差38%、极差11%）2011年为：满意：51.49%（良好19.02%、一般32.47%）不满意：48.51%（乡村59.86%）,影响医师对执业环境满意度的主要原因,医疗纠纷工作量大患者期望值太高上述因素（或压力源）占调查人数：70.6%,患者权利,患者权利的含义是指每个人在患病后应享有的合法、合理的权利与利益。,患者的权利,1.因病免除一定社会责任与义务的权利（免责权）2.享受平等医疗待遇的权利（医疗权）3.隐私保密的权利（隐私权）4.知情和同意的权利（知情同意权）5.自由选择权利（选择权）6.监督自己的医疗及护理权益实现的权利（监督权）7.其它：人格尊重权、安全权、投诉权,关于同意权,有趣的现象：1、百度中210万条“同意权”几乎全部与医疗行为有关，最直接联系的是“知情同意权”。证明社会对医疗行为过程中“同意权”的关注与探求程度之高。2、同意权没有形成认识一致的概念3、“同意”是日常生活中常用之概念即：同心、一心；赞同、愿意；有时表现为一种权威等,同意权的概念,患者同意权是指患者在接受医师诊疗护理过程中，以医师对疾病病理分析与诊断、治疗措施的选择，实施手术、特殊检查、特殊治疗，以及避免医疗风险产生和损害扩大应采取的替代性医疗方案给予适当说明为前提，综合患者自身经济条件、对自身疾病的感知以及家庭伦理关系等因素，向医师作出的书面或者口头授权行为,知情同意关键点,告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分的医疗资讯能力：患者具有足够的理解与判断能力（能够有效、顺利地完成某种事情所具有的心理条件）自愿：患者不受身心威吓与约束，自愿的作出意思表示（非情愿、非真实与传统民法意义上的自愿存在明显区别）。,病人权利医师义务医师的法定义务：医师的注意义务医师的说明义务医师的守密义务其他义务：亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病报告义务、诊断书开立义务等,病人权利vs医师义务,侵权责任法之说明义务,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,医疗伤害,故意、过失,无故意或过失,可预期,不可预期,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害,案例：,糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清创手术。假定：医师在手术进行之中，为了患者利益，未经其同意而进行截肢.,患者知情同意权的内涵,同意权行使的前提：患者有处分权具备处分能力同意权行使：个别同意（特殊同意）（手术结果与诊断不一致时立即终止）概括同意（持续同意）（事前同意、事后承认）有效同意（书面同意）（口头同意的有效性问题）推定同意（默示行为）（情急情境）,知情同意的法律观点,未得患者同意的医疗行为：医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况等，产生一定的影响未得患者的同意：刑法上，医疗行为无法阻却违法民法上，医疗行为将构成侵权行为,知情同意的刑法观点,患者同意，阻却违法：犯罪成立要件：构成要件该当是否合于法定构成要件违法性是否有阻却违法事由有责性罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识),知情同意的民法观点,患者未同意，医疗行为构成不法行为：民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。违反保护他人之法律，致损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,患者的同意权,同意权：患者的同意权，属于处分行为为处分之行为人，必须有处分权有效的同意：个别同意事前而持续之同意有效同意书面同意未附条件之同意推定同意,个别同意,患者之同意，限于个别医疗行为：法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，重新与患者沟通，取得同意后，依照新的发现而继续手术。,事前、持续之同意,事前同意：患者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之刑法上：只有事前同意可以阻却违法民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法115)持续同意：在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。,有效同意,有效同意的前提：明确性：患者所为的同意必须明确不明确的同意，无效。真挚性：如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效自愿性：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定,未附条件之同意,同意的明确性原则：同意必须明确附条件的同意，条件是否成就仍未知不明确如果明天我儿子从美国回来了，我就愿意开刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益有效病患要求一定要在农历七月以前开刀,推定同意,前提：依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意,书面同意,同意的形式：同意为意思表示原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可。在目前的大环境中，需要书面同意。书面同意：法律规定医疗法63：手术或麻醉同意书之签具医疗法64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗法79：人体试验同意书之签具,同意之逾越,同意的范围：同意必须明确、个别同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为疑点：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清创手术。医师在手术进行之中，为了患者利益，逾越其同意而进行截肢,患者最佳利益vs.患者自主权,拒绝治疗的患者？耶和华见证会教派信徒，拒绝输血,对于希望自杀或积极安乐死的患者？医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？,告知义务的临床实践,临床上要真正全面履行告知义务是十分困难的：如何把握告知的时机？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情,医师的告知义务,医师法12-1：医师的告知义务医师诊治患者时，应向患者或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。,医师的告知义务,医师法14：交付药剂之告知义务医师对于诊治之病患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。手术同意书及麻醉同意书格式，由卫生主管部门决定。,医疗机构的告知义务,医疗法64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗机构实施主管部门规定之侵入性检查或治疗，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,医疗机构的告知义务,医疗法65：病理检查结果之告知义务医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告知患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。,医疗机构的告知义务,医疗法66：药剂交付之告知义务医院、诊所对于诊治之患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法79：人体试验之告知义务医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：(同施行细则52)一、试验目的及方法。二、可能产生之副作用及危险。三、预期试验效果。四、其他可能之治疗方式及说明。五、接受试验者得随时撤回同意。,医疗机构的告知义务,医疗法81：诊治患者时之告知义务医疗机构诊治患者时，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。,告知义务的判断标准,医师告知义务的判断标准？如何判断医师的告知是否充分？判断基础：知情同意让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定,告知义务的内容,医师与医疗机构应尽的告知义务内容：诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能的不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明,告知义务的范围,是否与医疗决定相关者，才有必要告知？医师告知义务的法理基础来自于知情同意告知义务的目的在于帮助患者有充分的医疗信息来做医疗决定医师的告知，应为主动告知？被动告知？患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？,告知义务的范围,个人看法：采合理医师标准说，课与医师主动告知义务既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知患者相关的医疗信息采合理患者标准说，课与医师被动告知义务如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。,医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则,告知的对象：以告知患者本人为原则患者未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属患者为未成年人时，必须告知其法定代理人若患者意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人患者得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知,手术同意书的法律效力,做为医师告知义务的证据？手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。书面说明vs.当面说明？如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：是否要告知？告知的范围？如何把握告知的时机？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情,民事责任：民法第一八四条：因故意或过失，