ICU镇静——安全最重要解析.ppt

ICU镇静镇痛培训课件,1,ICU镇静安全最重要,安全ICU镇静药物选择的首要因素,2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果,提纲,镇静安全远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全,3,PRIS定义,1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝Crme在2001年提出了成人PRIS的诊断标准：年龄1855岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断,4,BrayRJ.PaedAnaesth.1998;8:4919CremerOL,etal.Lancet.2001;357:1178,PRIS流行病学资料,一前瞻性研究首次对大样本（1017例）、长期丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了PRIS的发生率是1.1%另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，PRIS的发生率是3.7%；Medline检索（1989-2005年）：1139例PRIS的报道成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10.4%（7/67），死亡率为100%,RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8,PRIS易感因素,6,ICU中的重症患者外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入丙泊酚使用量4mg/kg/h+输注时间48h低龄（16y）严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病碳水化合物摄入不足亚临床状态的线粒体疾病,VasileB,etal.IntensiveCareMedicine2003;29:141725.,PRIS发生人群,KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701,低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS,24岁男性，因脊髓损伤入院，丙泊酚最大输注速率为2.6mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰,8,KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9,PRIS的发生特点,ShimonyA,etal.IsrMedAssocJ.2008;10(4):316-7.,低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS,一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量5mmol/l）,PH48h时，剂量4mg/kg/h与咪达唑仑交替使用严格掌握适应症：3岁以下儿童不用丙泊酚镇静，成人长时间镇静慎用丙泊酚密切监测：不可解释的酸中毒突发广泛的心肌缺血性改变及时处理：停止输入丙泊酚能量合剂，心肺功能支持、CRRT等,美国食品和药品管理局发布了一项警告，禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静2004年，澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告，在成人ICU应慎用丙泊酚实施镇静丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解,PRIS应引起高度重视,FelmetK,etal.Pediatrics2003;112:10023.JoseOrsini,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:908-915Anonymous.AustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004;23:234.,小结,最新前瞻性、多中心研究提示PRIS的发生率为1.1%PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断用药时间长/短，使用剂量高低都有发生PRIS的报道，成人、儿童均可发生PRIS虽偶发,但却经常是致死性的；目前无有效治疗措施，以预防为主各类医学人员均应对PRIS有所了解,提纲,镇静安全远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全,22,RobertsR,etal,Abstract699.CritCareMed2008;36:A180.,咪达唑仑替换丙泊酚，PRIS症状明显改善,咪唑安定循环更稳定低血压发生率更低,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2,P0.01,咪唑安定对血压影响小于丙泊酚,镇静时间(h),平均收缩压(mmHg),JClinNurs2008,17:1510-7,咪唑安定循环更稳定平均收缩压影响更小,咪唑安定循环更稳定心率影响更小,心率(次/min),镇静时间(h),JClinNurs2008,17:1510-7,咪唑安定镇静不增加脂肪负荷,AnesthAnalg,2001;92:975-83,（P0.05）,咪达唑仑镇静再次插管和死亡率低于丙泊酚,AnesthAnalg,2001;92:975-83,咪唑安定是更安全的镇静催眠药