二尖瓣关闭不全.ppt

二尖瓣关闭不全,病因和病理,瓣叶病变：风湿性瓣膜病感染性心内膜炎瓣膜粘液样变性先天性二尖瓣脱垂外伤系统性红斑狼疮左心房粘液瘤硬皮病,病因和病理,瓣环病变：二尖瓣环钙化感染性心内膜炎心腔扩大马凡氏综合征二尖瓣扩张瓣撕裂心脏瓣膜手术人工瓣膜周瘘,病因和病理,腱索断裂：特发性急性风湿热创伤感染性心内膜炎,病因和病理,乳头肌病变：急性心肌缺血快速心律失常急性左心衰,病理生理,急性MI:血流返流至LA，充盈LV前负荷LV、LA压肺淤血、肺水肿慢性MI:（通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,临床症状,急性MI：轻度-劳力性呼吸困难严重-急性左心衰、肺水肿、休克慢性MI：轻度-无症状严重心排血量减少，出现乏力代偿期长，肺淤血症状晚,临床体征,急性MI心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。,临床体征,慢性MI心尖搏动：增强，心界向左下扩大心音：可有S1减弱或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导,辅助检查,线检查,慢性MI,心影多正常明显肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,急性MI,急性MI,肺水肿X线征象,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,慢性MI,辅助检查,心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见超声心动图左心房内收缩期反流束，轻8cm2,诊断,慢性MI,病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊,心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊,急性MI,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：杂音位于胸骨左缘第4-5肋间，为全收缩期，很少有收缩期震颤吸气时杂音增强，呼气时杂音减弱伴有右心功能不全体征,鉴别诊断,室间隔缺损：杂音位于胸骨左缘第四肋间，为收缩期喷射性，常伴有收缩期震颤超声心动图检查,鉴别诊断,主动脉瓣狭窄：杂音在心底部最响，呈递增-递减型，常伴有收缩期震颤杂音向右颈部及心尖部传导,治疗原则,急性MI治疗目的：降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。外科治疗是根本措施。,治疗原则,慢性MI预防IE、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊。AF处理同MS，控制心室律，抗凝。CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。,ACC指南慢性二尖瓣反流内科治疗,对于无症状慢性MI患者，没有可以广为接受的治疗方案。对于无症状及左室功能正常的MI患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征。对于功能性或缺血性MI，如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MI的严重程度。有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率。,介入治疗共识,经导管二尖瓣瓣叶缘对缘修补术适用于瓣膜脱垂或瓣膜运动障碍而致的MI，并不适合因瓣环扩大而导致的反流，对于因瓣环扩大导致的瓣膜反流，应首先选择瓣环成形术。经导管二尖瓣瓣环成形术经导管二尖瓣瓣环间接成形术适用于左室扩张或乳头肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣叶解剖学变化的功能性MI，经导管二尖瓣瓣环直接成形术,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,I类指征(强适应证)：有症状的急性严重MI患者（IB）慢性严重MI和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者（IB）没有症状的慢性严重MI并轻、中度左心室功能不全、EF0.300.60和（或）LVESD40mm的患者（IB）需要外科手术的大多数严重慢性MI患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC）,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,II类指征：对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损（EF0.60，LVESD50mmHg、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MI、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（EF55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,II类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍