肠内营养95471

.,1,红旗医院普外二科李海林2013-1,肠内营养,.,2,危重患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,.,3,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位BacterialTranslocation,损害,.,4,肠屏障功能(gutbarrierfunction),机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,.,5,机械屏障,组成：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入,.,6,生物屏障,组成：正常菌群：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增强免疫、营养,.,7,化学屏障,组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等功能：灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学损伤,.,8,免疫屏障,组成：分泌型免疫球蛋白功能：对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈递作用,.,9,Immunutrition,1、glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、肠粘膜细胞，间接影响抗氧化剂谷胱甘肽（glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高，细菌移位。,.,10,谷氨酰胺和胃肠道,1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子,5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡,.,11,Immunutrition,2、精氨酸(arginine):刺激免疫*增加Th细胞的生成，*促胸腺素作用，*促IT-2的产生和释放,*核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。,.,12,Immunutrition,3、短链脂肪酸3：抑制增生，抗肿瘤及抗炎，减少UC的活动度、CD的复发率。上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。,.,13,-3脂肪酸(-亚麻酸),-6脂肪酸(亚油酸),EPA与DHA,花生四烯酸,PGI3,PGE3,TXA3LTB5等,PGI2,PGE2,TXA2LTB4等,免疫刺激,免疫抑制,增强机体免疫力,抑制机体免疫力,环氧化酶,碳链去饱和及延长,在花生酸代谢中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生.,EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸,-3脂肪酸的作用,.,14,肠外与肠内营养所占比例的变化,20世纪70年代肠外肠内80年代初肠外肠内80年代未肠外肠内90年代肠外肠内21世纪初肠外肠内,.,15,肠内营养的必要性,肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供,.,16,肠内营养的必要性,肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长，这是生理特性。肠外营养不具有这一作用。因此，为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。,.,17,肠内营养比肠外营养的优势小结,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,.,18,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便,.,19,肠内营养的定义,肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。一般多用于不能经口进食或消化吸收障碍的患者。途径分口服和经导管输入两种,.,20,肠内营养的适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,.,21,肠内营养的适应征,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,.,22,二、肠内营养禁忌证,麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血休克严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。,.,23,肠内营养并发症及处理,1.机械并发症：与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。,.,24,肠内营养并发症,2.胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。,.,25,3.代谢方面的异常如脱水、水肿,缺钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,.,26,肠内营养种类,要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食,.,27,可选产品：要素膳,Elental爱伦多氨基酸氮源要素营养Vivonex维沃氨基酸型肠内营养粉Pepti2000百普素短肽型肠内营养剂,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,.,28,机械并发症的处理：,鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。,.,29,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,.,30,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方Ensure（安素）Nutrison（能全素）Fresubin（瑞素）Isosource含膳食纤维配方NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）,.,31,高能量配方Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增强配方IMPACT（茚沛），Supportan等,.,32,整蛋白制剂的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,.,33,匀浆膳,.,34,匀浆膳,是根据人体的营养需要及饮食特点，精选优质鸡蛋粉、大豆蛋白、奶粉、鱼、肉等高蛋白营养食品配料，配以大米、芝麻、新鲜蔬菜粉、植物油等自然素材采取现代食品生产工艺精制而成，是营养齐全均衡的易消化食品，具有口感好、易消化、配置方便的特点。,.,35,匀浆膳适用人群,体弱多病、食欲不振的亚健康人群以及老年人的营养均衡补充慢性疾病急性创伤咀嚼、消化功能障碍危重、癌症及手术患者特殊情况应谨遵医嘱。,.,36,肠内营养(EnteralNutrition),蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、红花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素,.,37,脂肪乳剂与脂质过氧化：,PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛，引起膜的功能障碍。抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol，但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化,经Vit.C还原，再参与下一轮的抗氧化。补充200mg/d.,.,38,EnteralNutrition,要素饮食：由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可直接吸收。,.,39,EnteralNutrition的优点：,肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长期肠外营养，1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。,.,40,未消化淀粉+厌氧菌,未消化淀粉和鱼油的抗肿瘤生成作用,.,41,自制混合奶的配方及成份,.,42,配方制剂与自配营养剂比较,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。2、低渗透压，可不含乳糖。3、粘稠度低，不易堵管。4、调制简单，不易污染。,.,43,液体制剂的优点,1、灭菌处理，污染最小；2、避免调制上出现差错；3、减少护理者的操作时间。,.,44,管饲途径,鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。,.,45,肠内营养治疗的途径(1),经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),.,46,肠内营养治疗的途径(2),胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),.,47,.,48,.,49,肠内营养的管饲喂养途径选择,.,50,饲管的选择,长度：100cm，125cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示，1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。,.,51,管饲方式的选择,1、持续滴注：50ml/h,6hr后检查患者耐受性（胃潴留：上次喂养后2hr,胃内容物有100ml或1hr后有50%的喂养液在胃内），渐增至125ml/h。适合空肠营养、昏迷、并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿，建议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。2、间歇输注：500ml/h,tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250ml,缺点多，不能用于小肠营养。,.,52,鼻饲管的插管方法,1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液pH100cm2、需要有一个适应过程，1-3周的过渡期3、急性肠梗阻、急性腹泻和广泛腹膜粘连应禁用4、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液的高渗性滴速过快、污染有关。5、注意体位、插管位置和输入速度，防止吸入。可晚间进行。,.,58,肠内营养实例,讨论,.,59,急性重症胰腺炎（SAP）,SAP死亡率10-20%,死亡存在两个高峰期,第1周内-SIRS,第2周后-感染(89%)。胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降，肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。,.,60,SAP,1、早期应用可减少SIRS.2、EN管应达到Treiz韧带远端30cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌。3、保证能量供应，注意血糖变化。4、予glutamine。,.,61,肝硬化营养良好仅占20%,1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率（葡萄糖的氧化速率为5mg/kgd-1，既70kg者约为500g/d），25Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用MCT/LCT。3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/kgd-1，避免血氨过度产生。限制蛋白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步达到耐受量。肠外给予支链氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病的发生率，但不能过分强调。建议用于III-IV级（2002年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。4、门体分流术后，氨主要来源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产生，故从高血氨角度看，PN优于EN。5、门脉高压EV并不是插鼻胃管的禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。,.,62,ICU营养支持与器官支持同等重要,高糖与感染率有关，有报告血糖控制在110mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛素，低供能。,.,63,肿瘤,癌根治术后短期使用生长激素。MCT/LCT，补充精氨酸，增强免疫，高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。健康人肿瘤患者肿瘤组织,脂肪利用,碳水化合物利用,.,64,神经科,半卧位，检查胃潴留量，防误吸。胃造瘘术糖尿病EN可刺激胰岛素释放，多聚糖为主，优于TPN。,.,65,肾功能衰竭,一项多中心实验包括500例表明蛋白质0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比较，对肾功能没有影响。因此，现在已不再非常严格地限制蛋白质。无透析者0.8-1g/kg/d,透析者1-1.2g/kgd，严重肾衰1.5-1.7g/kg/d。供能35Kcal/kg/d(C: