asthma诊断和分级修改(1).ppt

哮喘的诊断与分级,内容,哮喘现状哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘严重度分级病例讨论,AIRIAP研究2001年,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,慢性疾病，累及各年龄组病情严重者可致命全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘患病率在不断增加尤其在青少年,哮喘诊断不足是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,(GINA2002),哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断依据(一),一、典型的临床表现喘鸣呼气相出现高调HI-HI声有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体,诊断依据(三),呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,不同人群PEF的改变特征,PEF(LPM),0,时间,6005004003002001000,4,8,12,16,20,24,夜间哮喘发作,正常人,COPD,重症哮喘,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律,不典型,体检,异常哮鸣音呼气相延长,无异常发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,支气管哮喘,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD？,哮喘的鉴别诊断,哮喘鉴别诊断,心源性哮喘（左心衰）高冠二病症强心效果佳肺底湿罗音难分用氨茶喘且心脏大喘息型慢性支气管炎实际上为慢支合并病哮喘“长咳并喘，咳重于喘”,支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮喘呼吸困难。2.痰中可找到癌细胞3.胸部X线、CT及支气管纤维镜检查，明确诊断。,哮喘鉴别诊断,哮喘鉴别诊断,肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10%Lofflerssyndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与药物变态反应。急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP）慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP）热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。Churg-Strauss综合征（CSS）:肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。,哮喘鉴别诊断,外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。弥漫性毛细支气管炎（DPB）囊性肺纤维化：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，支气管结核,哮喘鉴别诊断,DPB,哮喘分期分级,哮喘分期,急性发作期：慢性持续期：症状反复出现缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BTS，China,哮喘严重度分级（GINA),急性发作期分级：分轻、中、重、危重危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度,BTS指南与GINA指南的比较,BTS,GINA(98),GINA(02),分级5级,基于用药+症状,基于症状,基于用药+症状,GINA(02),5级,4级,4级,未用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),已用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),目前治疗用药级别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前治疗的肺功能,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),Liard,ERJ,2000,间歇发作人数,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard,ERJ,2000,未将用药情况考虑在内许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,Nevilleetal1999,按BTS分级的病人分布(仅按被处方药的种类来分级),STEP12-agonistprn,STEP22-agonistprn+LowDoseICS,STEP3a/b2-agonistprn+HighDoseICSorLowDoseICS+LAB,STEP42-agonistprn+HighDoseICS+LAB,STEP52-agonistprn+HighDoseICS+LAB+RegularSteroidTablets,30.2%,51.8%,11.9%,5.3%,0.8%,n=15,649,Nevilleetal.EurRespirJ1999,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Nevilleetal.EurRespirJ1999,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTSguidelinesstep,未得到控制需要升级治疗的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS,BritishThoracicSociety,(每日使用短效2-激动剂2次表示病情未得到控制),白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级