ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南.ppt

解读第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南,2020/5/17,第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总,凝血与抗凝机制的病理生理基础房颤的抗栓治疗VTE预防(VenousThromboembolism-VTE)周围动脉疾病患者抗栓药物的使用静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗肝素诱导的血小板减少症的治疗,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血,神经反射,内皮素血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为:血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损vWF血小板黏附PLT聚集()FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(）加速a使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWKK,XIIXIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa、IXaXIIa、K,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,XXa,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PKK,二一九八小板三加钙聚集形成团首先激活十因子钙五板三成内源外源莫忘三七钙两步激活凝酶源纤维必当成单体多聚加固靠十三,2020/5/17,临床应用-主要凝血试验,活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映内源凝血的筛选实验,参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义,APTT延长：、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,反映外源凝血的筛选实验,参考范围平均值为（121）s，超过正常对照值3s为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）Ca2+,PT的临床意义,PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.851.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为0.-1.（InternationalSensitivityIndex）是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆。,抗血小板药物分类及作用损伤血小板黏附激活抗凝血酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（3）ATPCAMP5AMPTXA2腺苷酸环化酶凝血酶胶原肾上腺素ADP（+）GPb/a激活噻氯匹啶、lloprost抗凝血酶GPb/a抑制剂（Abcixmab)(阿昔单抗）血小板聚集血栓形成,2020/5/17,低分子肝素（LMWH)（Lowmolecularweighthaparins),抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT,维生素K拮抗剂,凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。,grade分级，1代表强烈推荐，2代表弱推荐，A代表高质量证据，B代表中等质量证据，C代表低质量或极低质量证据,第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总,阿司匹林一级预防再受推荐,2020/5/17,Conclusion,2020/5/17,对于心血管疾病的初级预防，若患者年龄大于50岁，建议低剂量阿司匹林治疗（75-100mg/d）优于不用阿司匹林（证据2B）。,针对房颤抗栓治疗，与大家分ACCP9在ACCP8基础上新增和改动部分的摘要。,第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总,2020/5/17,2.1非风湿性房颤（AF）患者2.1.8AF患者，包括阵发性AF患者，如果他们的卒中风险低（例如，CHADS2=0分），我们建议不进行抗栓治疗（2B）。如果患者一定要选择抗栓治疗，建议使用阿司匹林（75mg325mg，1/日），而不是口服抗凝药（OAC）或阿司匹林+氯吡格雷（2B）注：CHADS2：,ACCP9-房颤的抗栓治疗,2.1.9AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险中度（CHADS2=1分）的话，推荐口服抗凝药（OAC)治疗(1B）。建议OAC治疗，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。（2B）不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是考虑出血），建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林（2B）。,ACCP9-房颤的抗栓治疗,2.1.10AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险高危（CHADS22分）的话，推荐口服抗凝药（OAC）治疗(1A）。建议OAC治疗，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷。（1B）不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是考虑出血），建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林（2B）,ACCP9-房颤的抗栓治疗,3.1AF+稳定冠心病CAD患者3.1AF+稳定CAD患者（例如，先前没患过急性冠脉综合征ACS），患者选择口服抗凝药OAC，我们推荐剂量调整的VKA单独治疗（目标INR范围2.0-3.0），而不是联合应用剂量调整的VKA+ASA（2C）,ACCP9-房颤的抗栓治疗,围手术期血栓栓塞的危险因素分层,2020/5/17,围手术期血栓栓塞预防,2020/5/17,正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。,2020/5/17,抗凝治疗的桥接,若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。,周围动脉疾病患者抗栓药物的使用,2020/5/17,对于年龄50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）（1A级）用于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的PAD患者使用华法林联合阿司匹林治疗（1B级）。,周围动脉疾病患者抗栓药物的使用,2020/5/17,对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）联合西洛他唑（100mgbid）治疗（2C级）。对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素（前列地尔）治疗（2C级）对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。,对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗（2C级）。,2.3对于血栓形成风险(Table2)较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防。2.4对于血栓形成风险较低(Table2)的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（推荐级别：1B级）。,ACCP9-非手术患者的VTE预防,ACCP9-非手术患者的VTE预防,2.7.1对于有出血或者高出血风险的急性住院病人，我们不推荐使用药物进行血栓预防。）（推荐级别：1B级）2.7.2对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防，而不是不进行器械预防。当出血风险降低并且VET风险持续存在，我们建议药物预防替代器械预防。（推荐级别：2B级）,ACCP9-非手术患者的VTE预防,2.8对于接受初始血栓预防治疗的急性住院患者，我们不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B级）.3.2对于重症患者，我们不建议常规进行DVT的超声筛查。（推荐级别：2C级）,ACCP9-非手术患者的VTE预防,3.4.3对于重症患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防，优于不预防。（推荐级别：2C级）3.4.4对于出血且有大出血可能的（Table4）重症患者，建议使用分级加压袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低，（推荐级别：2C级）而不是不进行器械血栓预防。当出血风险降低，我们建议用药物替代器械进行血栓预防。（推荐级别：2C级）,ACCP9-非手术患者的VTE预防,ACCP9-非手术患者的VTE预防,4.2.1对于无其他VTE危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B级），也不推荐预防性使用维生素K拮抗剂（推荐级别：1B级）。4.2.2对于有VTE风险但是出血风险较低的门诊肿瘤患者，我们建议使用预防剂量的低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH），优于不预防。（推荐级别：2B级）,ACCP9-非手术患者的VTE预防,4.4对于留置中心静脉导管的门诊肿瘤患者，我们不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B级），也不推荐预防性使用维生素K拮抗剂（推荐级别：2C级）。5.1驻留在家或私人疗养院的长期活动受限的患者，我们不建议常规进行血栓预防（推荐级别：2C级）。,ACCP9-非手术患者的VTE预防,6.1.1对血栓形成风险较高的长途旅行者（包括既往VTE，近期手术或者创伤，活跃的恶性肿瘤，妊娠，雌激素使用，高龄，活动受限，重度肥胖，已知凝血功能障碍），我们建议频繁的移动，小腿肌肉锻炼或者尽可能坐靠过道的座位（推荐级别：2C级）。,ACCP9-非手术患者的VTE预防,下面针对非骨科手术患者的VTE预防，与大家分享ACCP9在ACCP8基础上新增和改动部分的摘要。,第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总,caprini风险评估模型,2020/5/17,3.6.1.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险极低（Caprini评分，0）的患者，除尽早下床活动外，我们不推荐给予特殊的药物（1B级）或机械（2C级）性预防措施。3.6.2.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险较低（Caprini评分，1-2）的患者，我们建议给予机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC），优于不给予预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,3.6.3.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（Caprini评分，3-4）、但没有大出血高度风险的患者，我们建议低分子肝素（LMWH）（2B级）、低剂量普通肝素（LDUH）（2B级）、或机械预防（首选IPC）（2C级），优于不给予预防。3.6.4.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（Caprini评分，3-4）、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,3.6.5.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（Caprini评分，5）、但没有大出血高度风险的患者，我们推荐LMWH（1B级）或LDUH（1B级）药物预防优于不给予预防。我们建议在药物预防的基础上同时给予弹力袜（ES）或IPS等机械预防措施（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,3.6.6.对于VTE高度风险、因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，我们建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）。说明：对于重视门诊医药费用的患者，如果延期预防的费用由患者自己负担，他们可能更愿意接受限期预防，而不是延期预防。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,3.6.9.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们不建议将下腔静脉（IVC）过滤器作为VTE的初级预防措施（2C级）。3.6.10.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者我们不建议进行定期静脉加压超声波检查（VCU）（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,4.4.1.对于接受心脏外科手术、且术后处理不复杂的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防（2C级）或药物预防（2C级）。4.4.2.对于接受心脏外科手术、且因一项或多项非出血性手术并发症延长住院时间的患者，我们建议在机械预防的基础上增加LDUH或LMWH药物预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,5.4.1.对于接受胸腔外科手术、VTE中度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（2B级），LMWH（2B级）或机械预防,优选IPC（2C级）优于不给予预防。5.4.2.对于接受胸腔外科手术、VTE高度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（1B级）或LMWH（1B级）优于不给予预防。另外，我们建议应在药物预防的基础上增加ES或IPC机械预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,5.4.3对于接受胸腔外科手术、且伴大出血高度风险的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,6.4.1.对于接受开颅术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）或药物预防（2C级）。6.4.2.对于接受开颅术、且伴VTE极高度风险（如，因恶性肿瘤行开颅术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械预防的基础上增加药物预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,7.4.1.对于接受脊柱手术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级），普通肝素（2C级）或LMWH（2C级）。7.4.2.对于接受脊柱手术、且伴VTE高度风险（包括恶性肿瘤或前后联合入路手术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械预防的基础上增加药物预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,8.4.1.对于严重创伤的患者，我们建议给予LDUH（2C级），LMWH（2C级）或机械预防（首选IPC）（2C级）优于不给予预防。8.4.2.对于严重创伤、且伴VTE高度风险（包括急性脊髓损伤、外伤性脑损伤和脊柱手术治疗）的患者，我们建议，如果没有下肢损伤的禁忌症，则在药物预防的基础上增加机械预防（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,8.4.3.对于严重创伤、且有LMWH和LDUH禁忌症的患者，如果没有下肢损伤的禁忌症，我们建议机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。如果出血风险降低或肝素用药的禁忌症消失，我们建议增加LMWH或LDUH药物预防（2C级）。8.4.4.对于严重创伤的患者，我们不建议将IVC过滤器作为VTE的初级预防措施（2C级）。8.4.5.对于严重创伤的患者，我们不建议定期进行VCU检查（2C级）。,ACCP9-非骨科手术的VTE预防,下面针对骨科手术患者的VTE预防，与大家分享ACCP9在ACCP8基础上新增和改动部分的摘要。,第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总,ACCP9-骨科手术患者的VET预防,2.1.1.对于接受全髋关节转置换（THA）或全膝关节矫形（TKA）的患者，我们建议使用下述抗栓药物中的一种进行预防至少10至14天，：低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUH）、调整剂量维生素K拮抗剂（VKA）、阿司匹林（均为1B级），或间歇充气加压器械（IPCD）（1C级）。2.1.2.对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我们建议使用下述抗栓预防药物中的一种至少10至14天：LMWH、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA、阿司匹林（均为1B级）或IPCD（1C级）。,69,2.2对于接受骨科大手术（THA、TKA、HFS）且接受LMWH作为药物预防措施的患者，我们建议在术前12小时或以上开始用药，或在术后12小时或以上开始用药，而不是在术前4小时内或术后4小时内（1B级）。2.3.1.对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、LDUH（均为2B级）、调整剂量VKA或阿司匹林（均为2C级）。,ACCP9-骨科手术患者的VET预防,2.3.1.对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、LDUH（均为2B级）、调整剂量VKA或阿司匹林（均为2C级）。2.4.对于接受大