山东省遗体(角膜)捐献申请登记表_第1页
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文档简介

秘 密 山东省遗体（角膜）捐献申请登记表申请人姓名： 申请时间： 登记机构： 登记编号： 山东省红十字会印制捐献承诺书我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。 申请人签字： 年 月 日 申请人信息【现居地】 【籍贯】 【电话】 【职业】 （请在相关选项框“”内打“”）【捐献意愿】 角膜 请选择接受单位： 遗体 请选择接受单位： 器官：肝、肾及其他。（请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人】近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）关系密切的亲友工作单位、居委会、村委会、养老机构其他有关单位： 【执行人信息】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系【执行人意见】我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知致遗体（角膜）捐献执行人的一封信的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。 执行人签字： 年 月 日【变更记录】 经办人签字： 年 月 日 【撤销记录】 经办人签字： 年 月 日 【角膜接受及使用记录】时间： 地点： 角膜接受单位： 手术医师签字：执行人签字： 角膜使用情况：教学 科研 临床 【遗体接受及使用记录】时间： 地点：接受单位：
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