门脉高压的病理生理及其麻醉处理

.,1,门脉高压的病理生理及麻醉处理,王永强,.,2,关于门静脉,门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%,3,.,胃肠道脾脏胰腺,肠系膜上静脉脾静脉,门静脉（75%),肝窦,肝动脉(25%),下腔静脉,肝静脉,窦前性,窦性,窦后性,4,.,正常门静脉压为1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均压力为18cmH2O（比下腔静脉压高45mmHg），若超过25cmH2O，则称为门脉高压。,门静脉高压概念,5,.,门静脉高压症病因,血流量增加（少见）血流阻力增加（常见）1.肝内本身疾病（常见）2.脾静脉或门静脉阻塞（罕见）3.肝静脉流出受阻（罕见）,6,.,坏死性肝炎、肝硬变；窦性、窦后性梗阻。血吸虫肝硬变；窦前性阻塞。,门脉高压肝脏病因,7,.,病理,脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生；脾髓细胞再生，全血减少交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：压力高，肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留（门静脉高压性胃病）（肝性脑病）:常可继发肝昏迷，血氨200微克/分升。诱发因素有低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染、药物影响等，应予防治。,8,.,四个重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。,9,.,10,.,手术治疗,门体分流术：脾-腔或脾-肾静脉分流术门奇断流术：贲门周围血管离断术最有效脾切除术,11,.,12,.,麻醉处理,13,.,术前评估,肝功能分级：目前采用的肝功能分级标准有三种，即：1）Child-Turcotte分级2）Child-Pugh分级3）武汉会议分级。,14,.,A级：56分B级：79分C级：10分(包括10分）,Child-Pugh分级标准（改良后）,15,.,级病人死亡率极高，不宜手术；-级的病人，术前也必须进行良好的准备，特别要加强护肝治疗和改善全身情况。,门脉高压症肝功能分级,16,.,据报道，肝功能I、级术后死亡率为5而肝功能级者则术后死亡率极高。Garrlmn等报道合并肺或心功能不全的肝硬化患者术后死亡率极高，分别为100%和92%。在出血、腹水等情况时，肝功能往往较差，为止血而急诊手术者预后一般不良。有报道，急诊手术者死亡率达241，而择期者死亡率仅28,17,.,术前准备,术前改善患者全身情况和肝功能。即使是急诊手术，也应力争准备得完善一些。当血浆蛋白低于3gL，会引起水肿腹水或肺间质水肿，故应补充白蛋白、血浆。白细胞和血小板减少、贫血者，应输新鲜血，并给维生素K1。当腹水量多并有呼吸障碍时可在术前12h适量抽取腹水，但大量放腹水可发生肝肾功能不全及体克。,18,.,择期手术禁忌,肝病急性期：此类病人极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病）危险性极高，不宜行任何择期手术,19,.,麻醉选择,硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉联合硬膜外麻醉：近年来我们采用硬膜外加气管内全麻。取其具有麻醉单一用药量小副反应少，并可减轻气管插管及手术中刺激的应缴反应，机械通气可充分供氧，因肌松剂用量小恢复呼吸及拔管提早，苏醒快，以及有利于术后镇痛等优点。,20,.,术中注意事项,手术对肝、肾功能的影响往往比麻醉更为显著。主要因为手术对肝血流或腹腔脏器血管阻力的影响。现知目前常用的麻醉药一般都不致引起肝脏器质性损害或长期肝功能影响。芬太尼在肝硬化病人体内的消除半衰期与正常人无差别。,21,.,不论吸入麻醉还是局部麻醉，在无手术刺激的情况下，肝血流量减少2030，其原因被认为是肝灌注压降低所致。腰麻和硬膜外麻醉时，肝血流量随血压降低呈比例地减少。其次，手术操作引起内脏血管阻力增加，肝血流量减少。上腹部手术使肝血流量减少比下腹手术为甚。安氟醚和异氟醚主要经肺排泄，适用于肝硬化的麻醉，特别是后者在体内几乎不代是最适用的药物。动物试验也证实，在相同麻醉深度时异氟醚与氟烷相比，前者不减少肝血流量。,22,.,应注意在血液中胆红素浓度明显升高的情况下，可使迷走神经张力增强，易出现胆心反射，严重可导致心脏停搏。黄疸病人术后更易出现急性肾功能衰竭。重症门脉高压病人常伴发肾功能障碍，导致氮质血症或少尿。,23,.,凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能发生凝血机制障碍：1）.凝血因子缺乏：首先受影响的是维生素K依赖性因子、，病变严重时凝血因子、也减少2）.纤溶酶原合成下降，易于发生DIC3）.抗纤溶酶和抗纤溶酶原活化素的合成减少，可引起原发性纤溶。,24,.,肝功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长。血浆白蛋白水平下降，药物游离部分增多，药效增加。应适当减少麻醉用药。肝脏对低血压和缺氧的耐受性极差，麻醉期间应充分给氧和防治低血压。常温下肝门阻断时间不超过20分钟。术中如有大量失血，最好及时补充新鲜全血，避免使用大量库存血。,25,.,术中应维持畅通的上肢静脉通路。对巨脾者，合适者可回收脾血。乳酸林格液有预防急性肾小管坏死的作用，但不可过量。510葡萄糖注射液有发生水中毒的危险，不宜用。在血容量充足者但尿量少，可适当使用利尿剂（慎用）；如同时血压偏低可选用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加肾血流和利尿的作用）。术中测定血电解质及渗透压决定输液种类。尿量维持在50mlh。,26,.,术后管理,(一)呼吸管理：胸腹部大手术后，很多患者须用呼吸器管理呼吸。正压呼吸和PEEP可引起胸内压升高，又间接引起CVP升高，导致肝血流量减少。因此要参考术前血气分析，若全身情况